les voix: For/Getting｜Re/Membering

最近接了一個研究案，主題是《心理健康與人權》
其中我負責從國際人權法（international human rights law）
來檢驗心理健康人權（right to mental health）的部分
在結案之前，我決定透過部落格來分享我自己的研究成果
因為心理健康的議題在這個社會中已經被漠視太久
許多人也都直接望文生義覺得只跟精神病有關
所以希望能藉這個機會為心理健康正名
以提升週遭的人對於心理健康人權的意識。

‧。‧la santé mentale。‧comme‧。un droit de l'homme‧。‧

　　在監督國家是否確實履行其人權條約義務時，應評估其對於保障各項權利所為之承諾、作為與成效（commitments-efforts-results），因此國際人權法要求政府應定期提出人權指標暨基準之評量（indicators-benchmarks assessment）以接受國際和國內社會的審視。特別是對於經濟、社會及文化權利，因為公約接受國家在受限於資源不足的情況下得以漸進實現其義務，因此實現進程之監督（monitoring of progress）就顯得格外重要。上述評量機制通常會用來評估國家對於履行人權條約義務之接受度、意向或承諾內容、為使承諾實現所為之作為，及若干作為經過一段時間後對於人權保障（本案中為心理健康人權）實質提升的成效如何，因此分別需要「結構指標」（structural indicators）、「過程指標」（process indicators）及「結果指標」（outcome indicators）等三種類型的指標。（OHCHR Human Rights Indicators, 2012）

　　首先，「結構指標」係為掌握國家採取措施以實現人權義務之意願與承諾，通常至少包括：（一）國家簽署與批准與「心理健康人權」相關之國際人權公約的情況；（二）關於「心理健康人權」的國家政策之時間表（time frame）及適用範圍（coverage）；（三）關於「心理健康人權」的立法架構及其配套措施之生效日期（date of entry into force）及適用範圍（coverage）；及（四）關於上述情況，是否有獨立的監督或審查機關。

　　再者，「過程指標」係透過政策措施之實施（implementation of policy measures）和行動規劃（programs of action）來評估國家針對上述人權承諾之作為，通常至少包括：
（一）與「心理健康人權」相關之政策或計畫，關於預算分配（budget allocations）的指標；
（二）公共政策中，是否特別考量到若干特定的族群人口（coverage of targeted population groups），與「心理健康人權」相關的特定族群可能包括精神疾患者在內等「心理狀態不穩定的人」（people with mental health conditions）與「其他具有心理狀態不健康高風險之弱勢族群」（other vulnerable groups having high risk of mental health conditions），如婦女（women）、少數族群（minors），包括種族少數（ethnic minorities）、原住民（indigenous people）及性別少數（sexual minorities）等、兒童及青少年（child and adolescents）、災難生還者（people who have been exposed to life-threatening situations），包括難民（refugees）或境內迫遷者（internally displaced persons）等、移民或移工（migrants or migrant workers）、貧窮人口（people living in poverty）、老年人口（elderly people）、失業者（unemployment）、慢性病患（people living with chronic diseases）、愛滋病患（people living with HIV）、物質濫用者（people of substance abuse）等；
（三）接受「心理健康人權」侵害之申訴機制，及獲得救濟的比例；
（四）所有與「心理健康人權」義務相關之人（包括公、私部門）針對特定的心理健康議題所為之正面導向及意識培養等措施（incentive and awareness measures），包括職場壓迫、校園霸凌、家暴、自殺等防治工作中之各級角色；及
（五）與特定機構運作情況相關的指標，例如國家人權機構（NHRI）、法律系統（legal system）、衛生系統（health system）、福利系統（welfare system）等。

　　最後，「結果指標」係為評估國家的作為對於人民享有人權的情況是否有所改善且更臻完備，通常會因權利內容及其基本決定因素（underlying determinants）而有所不同，例如：（一）參與與「心理健康人權」保障相關機制之人力資源有多少；（二）精神疾患者或疑似疾患者的比例如何，而其受到妥善照護的比例又是如何；及（三）與「心理健康人權」相關之教育、宣導及資訊等指標。

　　有的概括性指標包含在所有的人權規範或原則中（cross-cutting human rights norms or principles），因此並非專屬於某項特定人權之滿足，而應呈現在各項人權評量中所有實踐尊重、保護與提升該人權的過程中（the extent to which the process of implementing and realizing human rights respects, protects and promotes），例如不歧視及平等原則（non-discrimination and equality）、公民參與原則（civil participation）、獲得救濟及責任歸屬原則（access to remedy and accountability）等。

（一）欲分別在結構、過程及結果指標中確保「不歧視及平等原則」，首要任務就是提出依人權法所禁止之基礎作為分類之資料（disaggregated data by prohibited grounds of discrimination），諸如性別（sex）、身心障礙（disability）、種族（ethnicity）、宗教（religion）、語言（language）、社會地位（social status）或地域性（regional affiliation）等。就「心理健康人權」而言，初級心理保健（primary health care）應為全民皆能免費取得（available free of charge for all）。然而，若是以「初級心理保健利用率」（proportion of use of primary mental health care）作為指標，再以全民利用率（enjoyed by all the population）和各種族人口或少數族群利用率（enjoyed by ethnic group or minority）分別觀之，可能將揭露不同的族群人口之間發生健康不平等（health disparities）的情況，而這個結果應再進一步透過質性分析（qualitative analysis）去評估是否已經構成歧視。此外，關於不歧視及平等原則的指標裡，除了「可取得性」（availability）外，與心理健康有關的服務及商品之「可近用性」（accessibility）對於個人享有其心理健康人權也是相當重要的。

（二）人權規範中，每項權利除了其實體法上所指涉的權利內容外，當中也包涵了許多必然存在的「程序性權利」（procedural rights），以確保該項特定權利之實現。例如在「心理健康人權」中，國家基於保護義務（obligation to protect）應避免每個人心理健康受到他人之侵害，因此至少應界定出所有可能會使個人心理健康受到侵害的直接原因（如性侵害、家暴、虐童等），並確保受害人能夠獲得必要之救濟，這裡的救濟不僅指司法上之救濟（judicial remedies），更包括適當的醫療與社會心理面向之服務（access to appropriate medical and psychosocial services）。

（三）至於人權法中的「參與原則」，主要係為反映出是否所有人都有機會參與與其自身權益相關的任何措施之通過與施行，例如目標族群人口對於與其心理健康相關之決策程序（decision-making）的涉入程度是如何？政府為各項措施提供了哪些溝通管道或公聽程序？資訊是否透明？目標族群又是否滿意這樣的安排？此外，當政府在界定與目標族群相關之「心理健康人權指標」時，是否曾先諮詢過他們的需求及意見？事實上，關於精神醫療照護（mental health care services and facilities）的內容、設置、利用門檻等是否受到足夠民意之正當檢視，有時候並非透過代議的立法機關之背書即為已足，更需要目標族群（如長期照護需求家庭、身心障礙者、精神疾患者等）的意見與認同。

（四）最後是關於「責任歸屬」的問題，負責（無論是法律或行政責任）絕對是一項賦予權利規範內涵實質意義的關鍵，而其同時包含量化（quantitative）和質性（qualitative）的權利指標。關於各項與人權相關之資訊的可取得性，及上述資訊之蒐集與傳播是否是由獨立的機制透過透明的程序而為之（collection and dissemination of information sensitive to human rights through independent mechanisms using transparent procedures）等要求都係為加強可歸責性。其中，「過程指標」依其定義更是為了確保所有義務承擔者（duty bearers）履行其人權義務，因此針對責任機關之運作也應該要有特定的指標，如國家人權機構（NHRI）、衛生福利部、法務部等。

　　更進一步而言，在所有的心理健康權利指標中，關於心理健康照護之「品質」（quality），係指評估各項照護服務是否提升了預期心理健康結果的可能性（whether services increase the likelihood of desired mental health outcomes），且評估服務內容是否符合現行以證據為基礎之臨床實務（whether they are consistent with current evidence-based practice）。對於精神疾患者、其家屬和一般社會大眾而言，這項定義強調照護服務應產生實質的正面效果；而對於提供照護者、服務計畫者及政策制訂者而言，其強調的是是否能做到現有知識及技術之最佳利用。關於提供心理健康照護之服務，「結果指標」即為服務干預後，病患或使用者在心智功能、發病率和致死率等方面之變化；而「過程指標」則是相關的心理健康照護提供的方式，即提供者之實踐與方法，因此這裡也會涉及心理健康人權中關於「可接受度」（acceptability）的要求，包括專業人員是否遵守職業道德（compliance with professional ethics）及文化適當性（cultural appropriateness）。

　　至於，關於心理健康人權基準（right to mental health benchmarks）之設計，對於其規範力要求「立即發生效果］者，多半為「是／否」之敘事性問答，而對於容或「漸進穩定發展」者，則仍應將國內現行制度與整體發展納入考量，並進一步提出有把握在下一個階段達成之目標，通常這樣的基準之界定即會被視為向國際和公民社會作出一個自我拘束之法律承諾，故不容許欠缺可允許之正當理由而未達成之情況，否則即為人權之侵害。舉例來說，今（2013）年世界衛生大會（WHA）透過一項階段性的心理健康綜合行動計畫（Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2020），進而提出一系列關於「精神疾病或疾患者之人權促進與保障」的全球指標暨基準。（WHA66.8, 2013）當然這並非心理健康所指涉之全部內涵，但它至少是第一份與心理健康基本決定因素之一相關的國際性目標。

　　2013-2020年綜合行動計畫的結構如下，即行動計畫的願景（vision）是這樣一個世界：心理健康受到珍視、促進和保護，精神疾患得到預防，受這些疾患影響的人能夠全範圍地履行人權並及時獲得高品質、文化上適當之衛生保健和社會照護以促進復健。所有這一切都是為了達到最高可能的健康水準，並在不受汙名和歧視的情況下充分參與社會和工作活動。其整體目標（overall goal）是促進心理健康，預防精神疾患，提供照護，加強恢復，促進人權並降低精神疾患者的死亡率、發病率和殘疾發生率；而行動計畫的目標（objectives）如下：

（一）加強心理健康的有效領導和管理。
全球具體目標1.1：80%的國家將根據國際和區域人權公約或其他文件制訂和更新心理健康政策／計畫（到2020年）。
全球具體目標1.2：50%的國家將根據國際和區域人權公約或其他文件制訂和更新心理健康法律（到2020年）。

（二）在以社區為基礎的環境中提供全面、綜合且符合需求的心理衛生與社會照護服務。
全球具體目標2：嚴重精神疾患的醫療保健服務覆蓋將增加20%（到2020年）。

（三）實施心理健康促進及精神疾患預防之策略。
全球具體目標3.1：80%的國家將至少具有兩個正常運行的政府間跨部門心理健康促進及精神疾患預防之規劃（到2020年）。
全球具體目標3.2：各國自殺率將下降10%（到2020年）。

（四）加強心理健康資訊系統、證據和研究。
全球具體目標4：80%的國家透過其國家衛生和社會資訊系統，將規律地每兩年收集並報告至少一套核心的心理健康指標（到2020年）。

　　這些基準之設計係為每項目標確立的全球具體目標，並為衡量會員國在全球目標方面的集體行動和成就提供了基礎，但不應反對制定更有雄心的國家具體目標，尤其是對已達到全球具體目標的國家而言，而行動計畫立基於六種跨領域原則和做法（cross-cutting principles and approaches:）：
（一）全民健康覆蓋（universal health coverage）：無論其年齡、性別、社會經濟地位、種族、民族或性傾向並根據衡平原則，心理疾患者應當能夠在不造成貧窮風險的情況下獲得必要之衛生和社會服務，使他們能夠實現復健並獲得最高可能之健康標準。
（二）人權（human rights）：心理健康策略、行動以及治療、預防和促進的干預措施必須符合身心障礙者權利公約及其它國際和區域人權檔。
（三）臨床實證（evidence-based practice）：心理健康策略以及治療、預防和促進的干預措施，須以科學依據和/或最佳做法為基礎，並考慮到文化風俗。
（四）生命全程的方法（life-course approach）：心理健康政策、計畫和服務需要考慮到嬰兒期、兒童期、青春期、成年期和老年期等生命過程中各階段的衛生和社會需求。
（五）跨部門的方法（multisectoral approach）：綜合且協調之心理健康應對措施需要與眾多公立部門形成夥伴關係，根據國情可酌情包括衛生、教育、就業、司法、住房、社會及其它相關部門與私立部門等。
（六）賦權於精神疾患者及社會心理障礙者（empowerment of persons with mental disorders and psychosocial disabilities）：應當賦權於精神疾患者及社會心理障礙者並使他們參與心理健康宣導、政策、計畫、立法、服務提供、監測、研究及評估。

　　惟須注意的是，儘管WHO於WHA66.8中提供了全球性的心理健康指標（indicators）與目標（goals），但其與國際人權法中對於「心理健康權」（right to the highest attainable standard of mental health）的權利指標及基準（rights indicators and benchmarks）之要求是不同的，原因大致有二。其一，因為心理健康權指標（right to mental health indicators）係為評估國家是否履行或實現其對於國際社會及人民在ICESCR下所為之承諾，故人權指標係以該人權相對之義務內涵而設計，而心理健康指標（indicators）無法完全表徵心理健康人權的內容，亦無法明確指稱其與國家人權義務間的對應關係，不過其所得之結果或數據當然將是人權指標在設計上之重要參考，亦可作為人權指標在界定時所需之證據基礎（evidential basis）。再者，因WHO作為全球性公共衛生及健康政策的國際組織，故其推展供全世界各國參考之目標，通常為因應各國情況不一而訂定最低的標準（minimum standard），如同2000年聯合國提出的「千禧發展目標」（Millennium Development Goals）一樣 ，然而ICESCR中對於心理健康權基準（right to mental health benchmarks）之界定，是希望各國針對其自身國家的內部情況訂出目標，因此仍應依各國條件作出調整。

　　根據OHCHR針對「人權指標基準評量」這項機制之設計所提出的方法論，心理健康人權在前述分析中，依CESCR的第14號一般性評論之要求得分為「核心義務指標」（core obligations indicators），所指涉的都是締約國須立即達成之義務，包括（一）初級心理保健之供給、（二）心理健康照護服務之不歧視、（三）心理暨行為異常所需基礎藥物之供給、（四）包括水及衛生、糧食及營養、住居及庇護等適當生活條件之滿足、（五）全國性心理健康政策暨行動計畫之制訂並執行，及（六）心理健康權指標基準評量機制之建立。然後為「優先義務指標」（prioritized obligations indicators），即ICESCR第12條第2項規定中要求各國應採取立法、行政及教育等措施，針對以下各項目優先應對和處理，包括（一）與性及生育相關之心理健康、（二）兒童與青少年之心理健康、（三）自然、居家與職場環境中之心理健康，（四）精神疾病之預防、治療與控制、及（五）精神醫療照護與其他重要藥物之可近用性等五項應逐步滿足人民需求之必要步驟。

　　從「核心義務指標」及「優先義務指標」這兩組指標中去涵攝上述關於心理健康的「基本決定因素」（underlying determinants）及「健康照護」（health care）等健康權利中兼具自由權及福利權的內涵。依分類，各項指標都應能夠呈現出政府對於心理健康權保障所為之承諾、作為與成效，即每個類別都應同時包含「結構指標」、「過程指標」與「結果指標」之檢驗。其中，「結構指標」是形式最簡單的指標，幾乎都是以「是／否」問句呈現，而其答案所需之資訊也通常是最容易取得的。簡而言之，結構指標組經常是透過一個可以快速檢視（rapid-assessment）且簡省成本（cost-effective）的問卷方式進行評估、報告。廣義來說，結構指標組係為表達對於心理健康重要的政策結構、系統或機制是否存在，進而判斷心理健康權實現之可能與否。舉例而言，關於心理健康權的結構指標可能提出的問題包括（一）國家是否以憲法保障心理健康權？（二）國家是否有國家人權機構？且處理心理健康權的議題？（三）政府是否有採取一項全國性策略及行動計畫，以減少精神疾患之發生？（四）政府是否有一項關於精神疾患基礎藥品的名單？（五）哪些藥品在初級心理健康保健服務中是免費提供的？

　　至於「過程指標」與「結果指標」之設計應係為協助國家自我監察心理健康權不同面向的決定因素，是否符合逐步實現的理論，因此兩組指標的特色都是「因時制宜」。應用上，單看兩組指標是無法獲得任何有效的資訊，因此隨之搭配的基準（benchmarks）或目標（targets）就相當重要了。舉例來說，接受自殺防治服務的機率是個結果指標，但若是與配套政策或特定措施欠缺必要的關聯性，或缺乏從過去到未來持續性地觀察，其實任何數字都是沒有意義的。此外，大部分的過程指標和結果指標及其基準，都應再依人權法所禁止之歧視基礎（prohibited grounds of discrimination）提出更細緻的分類資訊。（Paul Hunt, 2003）

　　進一步而言，過程指標組所提供的資訊顧名思義即為一項心理健康政策實施的過程，其評估的是為達到特定目標所為之行動的必要性與實踐程度，以及那些行動與時俱進的進度，惟應注意的是，過程指標組監督的是投入的資源和努力，而不只是最終結果。關於心理健康權的過程指標可能包括（一）婦女在懷孕過程中至少接受一次專業的心理健康諮商與教育的比率為何？（二）有經驗的心理健康專業人員參與產後心理健康服務的比率為何？（三）HIV被感染者在治療過程中接受心理健康輔導或諮商服務的比率為何？至於結果指標組所欲評估的是「與健康相關之政策」（mental health-related policies）所達到的成效如何，故其呈現的資訊大多為人民健康的「狀態事實」（circumstantial facts），諸如精神疾患檢出率、精神疾患者回歸社區的比例、性暴力降低之比例、職場過勞的發生率、職場精神壓迫獲得救濟的比例等。因此，結果指標通常應該反映許多相關聯且集體政策共同引發結果的過程，包括生產健康照護、衛生設備、教育政策等。舉例來說，關於心理健康權的結果指標可能包括（一）精神疾患導致自殺的比例？（二）幼童先天罹患精神或心智疾病的比例？（三）產後憂鬱症發生的比例？（四）職場過勞發生的比例？

　　由此可知，不管哪個類型的指標組都可能同時包括國家「尊重」、「保護」及「實現」等三個層次的義務內容，大致上前兩者係屬必須立即履行的義務，惟後者因同時包含「助益」、「提供」及「促進」等積極作為之內涵，且經常需要一併考量一國國內資源及可獲得之國際支持等因素，大多並非一蹴可幾的，但這種應逐步實現的義務不應以資源侷限或目標困難等理由而拒絕接受評估，尤其係與關鍵步驟相關決定因素之滿足，且因此始得檢視國家關於心理健康之發展是否符合「不倒退原則」（principle of non-retrogression）之要求。以下將分別以（一）「與性及生育相關之心理健康」暨「兒童與青少年之心理健康」、（二）自然、居家與職場環境中之心理健康、（三）「精神疾病之預防、治療與控制」暨「精神醫療照護與其他重要藥物之可近用性」，以及（四）心理健康權容易遭受歧視或忽略的特定族群等，分析各分類指標組應該包含之內容並提出附表之建議。

一、「與性及生育相關之心理健康」暨「兒童與青少年之心理健康」
　　《經濟社會文化權利國際公約》第12條第2項第1款「設法減低死產率及嬰兒死亡率，並促進兒童（兒童依其得為適用之法律較早達到成年者外，係指18歲以下之自然人）之健康發育」，為改善兒童和母親的健康、性和生育的健康，須採取措施，包括計畫生育、產前和產後保健、緊急產科服務和獲得資訊以及根據獲得的資訊採取行動所需的資源，最重要的是，婦女應享有性和生育的自主權，因此國家應保護婦女免於受到性暴力或強制墮胎等侵害其性自主或生育自由之霸凌行為。依同款之規定，這裡亦應特別參酌《兒童權利公約》的內容，包括「尊重兒童心理健康發展」、「保護兒童及青少年之身心發展」，及得以逐步發展的「實現兒童及少年之心理健康促進」等三大義務面向。
　　依《兒童權利公約》，「尊重兒童及青少年心理健康」之義務係第2(1)條之尊重兒童不受歧視的自主存在；第12(1)、13(1)及13(2)條之意見及言論自由；第14(3)條之宗教信仰自由；15(2)：集會結社自由；第17條之獲得促進兒童社會、精神和道德福祉和身心健康身心健康（social, spiritual, moral wellbeing）的資訊；第24條之專屬兒童的初級心理健康保健及防止意外事故的基本知識；及第25條之因身心健康（physical and mental health）緣故接受妥善照護及安置的權利等。
　　依《兒童權利公約》，「保護兒童及青少年心理健康」之義務係第2(2)條之保護兒童免於遭受任何不正歧視之對待；第6(2)條之確保兒童的存活與發展；第9(1)、9(4)及10(2)條之在符合兒童最佳利益的考量下，儘量確保兒童與其父母共同生活或團聚的權利；第19條之保護兒童不受到任何形式的身心暴力、傷害或凌辱、忽視或照料不周、虐待或剝削等情況；第24(3)條之保護兒童不受到對健康有害之傳統習俗的影響；第32(1)條之護兒童不受到經濟剝削和從事任何可能妨礙或影響兒童教育或有害兒童健康或身體、心理、精神、道德或社會發展的工作；第34條之保護兒童不受到任何形式之色情剝削和性侵害；及第37(1)條之保護兒童不受到酷刑或其他形式的殘忍、不人道或有辱人格的待遇或處罰。
　　依《兒童權利公約》，「實現兒童及青少年心理健康」之義務係第18(2)條之發展育兒機構、設施和服務；第23條之促進身心障礙兒童有尊嚴自立之生活條件，包括適當之教育、治療、復建、娛樂等；第27(1)條之促進兒童身體、心理、精神、道德和社會發展之生活水平；第29(1)條之接受適於兒童個性、才智和身心能力健全發展之教育；及第39條：注重創傷事件後之兒童與青少年重返社會之能力，並予以適當之身心康復（physical and psychological recovery）之照護。

二、自然、居家與職場環境中之心理健康
　　依1966年《經濟社會文化權利國際公約》第7條第2項之規定，人人有權享受公平與良好之工作條件（just and favourable conditions of work ），其中包括安全健康之工作環境（safe and healthy working conditions）。再參酌國際勞工組織（ILO）關於職場衛生之規定，最主要的法源是1981年的第155號的《職場安全與健康及工作環境公約》，其中第3條第5項所定義與工作相關之「健康」，亦採WHO的規定，即不僅指疾病或羸弱之消除，亦包括與工作安全及衛生直接相關（directly related to safety and hygiene at work），會影響個人健康之身體與心理要件（physical and mental elements affecting health）。
　　依實證研究之結果，關於「職場社會心理」之決定因素，包括失業、聘雇不穩定、低收入、收入不穩定、長工時、工作負荷大、輪班、夜間工作、出差、工作缺乏自主性、職場社會關係、職場正義、職場暴力與霸凌、工作與家庭間之衝突；而可能導致之健康風險（risk factors），則可能是行為改變（抽菸、提神物質、藥物、飲食行為）、心腦血管疾病、肌肉骨骼傷害、肥胖、睡眠障礙及剝奪、消化系統問題、生殖功能損害、焦慮、憂鬱或疲勞、職業災害等。因此，同公約的第5條第2項，更規定為實現有關職場安全及衛生及工作環境之國家政策，除了立即得達成之「預防工作過程中，有損健康之意外事故與傷害」，亦應及於「關於工作之物質要素，與執行或監督工作等人員間之關係，及機器、設備、工作時間、工作組織及工作過程對勞工身心能力之影響（adaptation to the physical and mental capacities of the workers）」。
　　至於自然或居家環境中的心理健康權之保障，即係以「符合心理健康的自然環境」（mentally healthy natural environment）及「與心理健康相關之適當住居的要素」（mental health-related determinants of adequate housing）為主軸，而這裡係以「國民幸福指數」（National Well-being Indicators）為參考依據。由於影響幸福與福祉的因素多元，概念不易衡量且各人感受不同，主要國際組織及世界各國均投入龐大經費且費時數年發展衡量福祉之指標，其中較全面且綜合之評比為經濟合作暨發展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）於2011年首次公布之「美好生活指數」（Your Better Life Index），不僅採用客觀統計指標呈現社會實況，亦結合意向性問卷調查衡量民眾的主觀感受與認知，例如對生活、環境品質的滿意度、健康認知等。不過，擬訂這樣的幸福指數應該要有全民參與的實證過程（process of evidence-based public participation），可善用研究機構或在地組織的力量，並儘量做到完全透明且資訊公開。
　　基於OECD之「美好生活指數」歷經多年嚴謹研究及國際間充分討論，發展較為成熟，故國民幸福指數乃確立以之為遵循架構，區分物質生活條件（居住條件、所得與財富、工作與收入）及生活品質（社會聯繫、教育與技能、環境品質、公民參與及政府治理、健康狀況、主觀幸福感、人身安全、工作與生活平衡）等11個領域，並分別建構了24項「國際指標」（international indicators）及38項「在地指標」（domestic indicators）。所謂的「幸福指標系統」須能證明幸福指標的變化能告知國人「民眾感覺的快樂幸福之變化」。所以幸福指標的選擇，不是只從現有的社會福祉指標中隨意選取一些就能以其變化說明人民是快樂的。相關原則至少包括（1）以民眾主觀快樂幸福感為依歸；（2）指標訂定過程公開、民眾參與；（3）發展互動式的國家幸福指標系統，以隨時掌握或有效預測民眾快樂幸福的現況或趨勢等。

三、「精神疾病之預防、治療與控制」暨「精神醫療照護與其他重要藥物之可近用性」
　　依據公共心理衛生之理論，在結構與過程指標組中，心理健康「政策」（policy）和「計畫」（plan）是對國家而言係緊密相關的要素。前者提供的是全國性或全球性之展望，而後者提供的是如何使展望成真的執行細節，意即一項缺乏策略性計畫的政策只是個夢想，而一個欠缺政策目標的計畫也只是若干沒有組織的作為之集合罷了。在心理健康（包含健康促進及疾患預防兩個面向）這個領域，WHO已經發展出兩個檢核表，包括「心理健康政策評估檢核表」（Checklist for Evaluating a Mental Health Policy）和「心理健康計畫評估檢核表」（Checklist for Evaluating a Mental Health Plan），其目的係為評估一個國家政策或草案被提出時其後之發展，包括（一）是否依循特定過程，以達成目的？（二）不同議題的內容是否有被強調？及（三）是否因此採取適當的行動，並納入政策。因此，這兩份檢核表彼此間的關係應係相輔相成的，即「政策檢核表」應要能呈現國家對於心理健康之整體目標，而「計畫檢核表」則應要能用來監督各項政策是否符得以有效地被執行，故二者皆可能會呈現關於心理健康權的結構及過程指標。
　　雖然檢核表是有限的，無法評估政策過程與內容的「品質」（quality），但還是鼓勵評估者在完成檢核時考量一下政策過程與內容的「充足性」（availability），尤其那些評估結果是「有些符合」或「不是／完全不符合」等項目，但WHO建議至少提供一個行動計畫或一些簡易評論來解決，以作為接下來結果指標設計的方針與內容依據。此外，這兩份檢核表應由跨領域（intersectoral/interdisciplinary）的獨立評估小組來進行監督工作，雖然這是份檢核心理健康政策的檢核表，但也要注意回顧其他相關部門之資料，因為有些項目可能因為已經被完全包含在其他部門的業務職掌中，因此雖然與心理健康有相關，也不會被正式地列在心理健康政策中，而這也是為什麼界定出「基本決定因素」是重要的。

四、心理健康權容易遭受歧視或忽略的特定族群
－　婦女：婦女的健康權當然不限於生育健康，以性別觀點發現並改善健康不平等非常重要，消除對婦女的歧視，必須制定和執行國家策略，在婦女整個一生中促進他們的健康權，減少婦女健康危險，保護婦女免受家庭暴力、清除所有影響婦女獲得健康服務、教育和資訊的障礙，保護婦女免受那些使她們不能享受健康權的有害傳統文化習俗和規定的影響。

－　兒童及青少年：關於兒童之心理健康，由於其身心未臻成熟階段，因此無論在出生之前或出生之後，均應受到包括法律的各種適當的特別保護，而在身體上、心理上以及社會上有障礙的兒童有受到特別的治療、教育與保護之權利。尊重兒童的最佳利益（best interest of the child），檢視偏遠地區與弱勢家庭（低收入戶、單親家庭、新移民家庭等）的父母或監護人的就業情形，輔導就業以減少兒童輟學率，避免兒童過早參與勞動；推動成年性工作者登記合法化，藉由性工作者人口調查以減少我國未成年男女成為性工作者的人數；並以法律效益保障並勸導未成年性工作者重新入學或進行就業輔導。與《兒童權利公約》第24條第1項要求相呼應，要求各國保證為兒童和他們的家庭提供基本健康服務。落實不歧視與平等待遇，男孩、女孩享有平等健康的機會，得到充分營養、安全環境、身體和精神的健康服務。特別是廢除有害女童健康的傳統習俗（早婚、偏袒男孩等）。給予身心障礙兒童機會，享受有意義和尊嚴的生活，參與群體生活。為實現兒童及青少年的健康權，所有政策和方案上，兒童和青少年的最大利益應為首要考慮，包含提供所有兒童及青少年安全和有幫助的環境，參與影響他們健康的決定，有機會學習生活技能，獲得資訊、得到諮詢、健康行為的選擇權、尊重保密和隱私、友善的健康照顧制度、適當的性和生育健康服務。

－　少數族群（包括少數民族及原住民等）：關於少數族群之心理健康，相關的健康服務應具有文化敏感度，提供資源，安排、提供、管理原住民傳統的護理、復健和醫學服務。承認個人健康和群體健康的連結其集體的影響，保障原住民免於違反意願被迫離開傳統的土地和環境，打破與土地的共生關係，保存原住民為享有身心健康所需的營養來源、傳統醫用植物、動物、礦物等自然環境。

－　老年人：有關老年人的心理健康，回顧1991年聯合國大會通過之《聯合國老年人原則》（United Nations Principles for Older Persons）及其附件《高齡及其相關活動之國際活動計畫之執行》（Implementation of the International Plan of Action on Ageing and Related Activities），其中強調老年人之「獨立性」、「參與感」、「照護權」、「自我滿足」及「自尊心」等五大面向，全部都與其心理健康之保障都密切相關。此外，老年人的健康權之保障，更應全面性地著重預防、治療和復健性等健康照護，亦包括男女老年人定期健康檢查，保持活動能力和自主，免除慢性病和不治之症可以避免的痛苦，尊嚴的死亡等。

－　精神障礙者及肢體障礙者：關於提升精神障礙者（亦包括精神疾患者）的心理健康人權，WHO呼籲各國政府應（1）發展且實施提升其人權之政策、計畫、法規及服務措施；（2）改善良好品質之精神治療及照護內容的可取得性；（3）保護精神心智狀態不穩定者免於受到不人道及有辱人格之待遇；（4）賦權並支持精神照護使用者及其家庭成員；並（5）改變社會對精神疾患者的態度，及提高其人權意識。關於肢體障礙者之心理健康，國際人權文件不斷重申提供健康服務和設施的公民營部門都必須遵守對身心障礙者的不歧視。（CESCE GC No. 5, 1994）事實上，之所以將肢體障礙者與精神障礙者分別為兩個族群，是因為其心理健康的素質及風險因素其實大相逕庭，因前者可能遭受的威脅主要係源自生活不便利（inconvenience），而後者則是容易直接受到汗名化（stigmatization）等社會性的惡意威脅。然而，這兩個族群應受到心理健康權之保障不因此有所差別，根據WHO對於CRPD第25條關於身心障礙者享有可達到最高標準的生理與心理健康之權利所為之概括性解釋，其提出了五項基本標準，包括（1）將設施提供給任何有需要治療和支持的人；（2）設施中應有專業的工作人員以提供高品質維護心理健康的服務；（3）治療、心理復健及支持網路和其他服務的連接，以服務使用者為導向的計畫，目的希望讓使用者在社區有能力獨立生活；（4）精神疾病藥物之可近性、可負擔性及適當使用性；以及（5）提供綜合性與生育健康之服務。（WHO QualityRights Tool Kit, 2012）

首先，（1）包含三項指標，即「沒有任何人得被拒絕享用設施提供的治療和服務，不因他或他的經濟條件、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解，甚至是國籍、種族、土著和非土著、傷殘、身世、年齡或其他身分」；「任何人在相關設施中，都可以要求享有心理治療或被轉介到其他適當設施接受服務」；且「任何治療和服務都不應設限，不因他或他的經濟條件、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解，甚至是國籍、種族、土著和非土著、傷殘、身世、年齡或其他身分」。

接著，（2）包含六項指標，即「相關設施的工作人員有能力提供心理輔導、心理復健、資訊、教育與服務使用者和家屬以促進獨立生活和社區的融入」；「工作人員應清楚社區服務的角色及資源的可用性來促進獨立生活及協助融入社區」；「當有需要時，使用者有權諮詢精神科醫師或其他專業的心理健康工作者」；「相關設施內的工作人員接受訓練並獲得許可，始得開立及審查精神疾病藥物」；「給予工作人員培訓及精神疾病人權之相關書面資料，以熟悉包括CRPD在內之國際人權指標」；且「使用者應被告知有機會表達意見並提供改善服務的機制」。

再者，（3）包含六項指標，即「每一位使用者用有一個全面、各別化的復健計畫包含其社會、醫療、職業和教育及復健目標」；「復建計畫必須由使用者來主導，反映其所選擇、照顧之偏好，並由使用者和一位工作人員定期的檢討與更新」；「作為復健計畫的一部分，鼓勵使用者提前清楚說明治療和復建選擇的偏好，以利未來在面臨抉擇上可做為參考依據」；「使用者得參與心理社會促進的課程以協助辦演社會角色或發展職業、學業上所需的技能。技能的發展是依據個人的復健偏好，其中也包含提升生活品質和自我照顧能力」；「鼓勵使用者建立一個社會支持網絡及，或與會員們抱持聯繫以利引導在社區獨立生活，而相關設施應在符合當事人意願下提供連接使用者與家人和朋友的援助」；及「相關設施應協助使用者了解服務與醫療保健系統，及包含次級和社區等各級心理健康服務，如補助金、房子、就業機構、日間護理中心、居家服務等」。

然後，（4）包含五項指標，即「依國家基本藥物目錄所列之適當的精神疾病藥物，可在設施中獲得或可遵醫囑」；「充裕的基本精神疾病藥物以滿足使用者的需求」；「藥物的種類和劑量必定一直為臨床診斷並定期檢討」；「使用者應被告知藥物的作用和任何潛在的副作用」；及「使用者被告知治療方案，以及可能替代或可配合藥物的方法，例如心理治療等」。

最後，（5）包含六項指標，即「在進入設施前或之後定期提供使用者的身體健康檢查，或針對特定疾病的篩檢」；「相關設施應提供一般健康的問題之治療，包含疫苗或轉診服務」；「當需要進行手術或其他醫療程序卻無法在設施提供時，有轉介系統以確保使用者及時接受醫療服務」；「在設施進行定期的健康促進教育」；「提供使用者有關生育健康與家庭計畫相關資訊」；且「在免費和知情同意下，提供一般與生育健康相關資訊的服務」。

　　其他心理健康權亦可能遭受歧視或忽略的特定族群，尚包括性別／性傾向弱勢者（包括同性戀者、雙性戀者、跨性別者、雙性別者等）、災難（包括天然與人為災害）生還者、新住民或外籍勞工、低收入戶或貧窮者、失業者（unemployment）、慢性病患（people living with chronic diseases）、愛滋病患（people living with HIV）、物質濫用者（people of substance abuse）等，國家得依各族群不同需求或特定情境中可能與心理健康相關的指標項目，另外提供分類資料，以供國際或國內社會更完備之監督，而這些考量皆係為確保心理健康人權在實現並滿足的過程中，符合國際人權法中最關鍵之「平等及不歧視原則」（principle of equality and non-discrimination）。

【註】至於整份研究的最後，我也提出了一份《附表：可能達到最高標準之心理健康權之權利指標》，但礙於表格很難在部落格上呈現，而且也基於研究計畫著作權的考量，所以就不便附上了。