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最近接了一個研究案，主題是《心理健康與人權》
其中我負責從國際人權法（international human rights law）
來檢驗心理健康人權（right to mental health）的部分
在結案之前，我決定透過部落格來分享我自己的研究成果
因為心理健康的議題在這個社會中已經被漠視太久
許多人也都直接望文生義覺得只跟精神病有關
所以希望能藉這個機會為心理健康正名
以提升週遭的人對於心理健康人權的意識。

‧。‧la santé mentale。‧comme‧。un droit de l'homme‧。‧

　　「有權利，即有義務。」國際人權法下，國家對於心理健康權所負之義務主要有三種類型，包括「尊重」（respect）之義務，即要求國家不否定或限制任何人平等接近利用預防性、治療性或緩和性的醫療服務，包括受刑人或受羈押者、少數族群、政治庇護尋求者、非法移民，並應貫徹不歧視政策；（二）「保護」（protect）之義務，包括國家藉由立法或採行其他措施，以確保平等接近利用由第三者所提供的醫療服務及與健康相關的服務，國家亦應確保第三者不得限制人民接近利用與健康有關的資訊和服務；及（三）「實現」（fulfill）之義務，即國家應於其國家政策及法律體制中，承認健康權，且國家應採積極的措施「助益」（facilitate）、「提供」（provide）與「促進」（promote）個人健康權之滿足，分別係指協助與教育、在必要時合理干預、維持和回復對心理健康的大環境。依據《經濟社會文化權利國際公約》，國家有三種履行公約人權義務的方式，取決於該義務相對於權利之內涵而定，分別為（一）對該權利中最核心、普遍且最低標準之義務，國家須「立即達成」（immediate effect）；（二）就應訂出優先順序但不得倒退之義務，國家應「逐步實現」（progressive realization）；以及（三）包括技術援助、發展合作或全球衛生治理等義務，國家得「國際協作」（international collaboration）。

　　關於心理健康權之保障，第14號一般性評論認為應同時參酌其他國際宣言或文件，如1978年的《阿拉木圖宣言》（Alma Ata Declaration）、1991年《聯合國保護精神疾病者與改善心理健康照護原則》（UN MI Principles）、1998的《世界衛生組織基礎藥物行動計畫》（WHO Action Program on Essential Drugs）及其發展至今（最新修訂於2013年10月）之《第18版世界衛生組織基礎醫藥範本名單》（WHO 18th Model List of Essential Medicines）與《第4版世界衛生組織兒童基礎醫藥範本名單》（WHO 4th Model List of Essential Medicines for Children）等，才能優先確認國家應負有哪些核心義務為滿足心理健康權最為基本且迫切，例如（一）初級心理保健（primary mental health care）、（二）與心理健康相關服務之不歧視（non-discrimination in mental health-related provisions）、（三）範本名單第24章所定義之心理暨行為異常所需之藥物（medicines for mental and behavioral disorders）、（四）適當生活條件（adequate standard of living）之滿足，及最重要的（五）制訂並執行國家心理健康政策暨行動計畫，包括心理健康權之法律承認；此外，相關政策應基於科學證據（evidence-based）、應對於弱勢或邊緣族群人口給予特別關注，且應定期接受公眾之監督（participatory and transparent process），故（六）發展出一套「關於心理健康權的指標基準評量機制」（right to mental health indicators-benchmarks assessment）也是國家的立即義務之一。

　　特別需要再深入討論的是如何將「心理健康服務整合進初級保健中」（integrating mental health services into primary health care）？根據《阿拉木圖宣言》，「初級保健」（primary health care）係關於「基礎健康照護」（essential health care）之提供，而這項措施應為個人及家庭於其居住的社區中皆能普遍取得，故其供給應距離人民生活和工作的場所越近越好。初級保健之概念指涉的是基於人民需求所給付之照護服務，是地方區域化的（decentralized），才能針對不用地區人民之需求而設計，且需要社區跟家庭之積極參與。（Declaration of Alma-Ata, 1978）至於在初級保健中提供「心理健康服務」（mental health services），包括診斷與治療精神疾患者、在地方落實精神疾患預防策略，即確保初級保健工作者有能力運用重要的社會心理學及行為科學等知識技能（例如訪視、諮商及人際互動等）於其日常工作內容中，以改善初級保健中之整體健康結果（overall health outcomes）。初級心理健康服務（primary mental health services）係為補充如綜合醫院（包含短期住院及從會診到聯繫其他醫藥部門等服務）等第二級（secondary）與第三級（tertiary）之心理健康服務，因為它們雖有能力處理精神疾病之急性發作（acute episodes of mental illness），卻無法解決慢性疾患者（people with chronic disorders）住院又出院再入院的「旋轉門現象」（revolving door syndrome），除非獲得全面性的初級保健或社區服務的支持與協助。（WHO World Health Report 2001）

　　WHO認為將心理健康服務整合進初級保健裡有許多優點：（一）減少精神疾患者及其家庭成員之汙名化，並使心理健康服務更為大眾接受與利用；（二）改善精神醫療照護取得之機會、一同處理其他身體合併症（comorbidity）以獲得更佳的健康結果、增加精神疾患防止或及早發現的機會、由於社區化（better physical accessibility）、費用節省（better financial accessibility）且服務在地化（better acceptability）等原因，可提供精神疾患者更容易取得之治療；（三）減少精神疾病慢性化（chronicity），並促使患者及其家人更容易重新融入社會（social integration）；（四）避免心理健康服務需求者輕易地被要求強制治療或入院、減少汗名更能使醫療服務接受者及其家人受到不正之社會歧視，如此都能確保人權受到更多保障；（五）根據大部分常見精神疾患接受治療的臨床經驗，初級保健所能提供的關懷與照護絕對比精神病院（psychiatric hospitals）好太多了；且（六）改善從事心理健康專業的人力資源，並增強基層護理人員應對精神疾患之能力。

　　WHO對於初級心理保健之重要建議內容，包括（一）初步的情勢分析（preliminary situational analysis）、（二）建立現行網絡（networks）／結構（structures）及人力資源（human resources）、（三）資金挹注（funding）、（四）對於精神疾患提供明確的描述（delineation of mental disorders）、（五）人力資源之培訓（training and competencies）、（六）新進初級保健人員之招募和教育（recruitment and education）、（七）藥品之可取得性（availability of medicines）、（八）新進初級保健人員之監督和支持（supervision and support）、（九）透過合作網絡（collaborative network）運作有效的轉診及調整系統（effective referral and coordination system）、（十）跨部門途徑（intersectoral approach）及其與社區服務間正式與非正式之連結（links with community services），及（十一）評鑑及監督之記錄系統（recording systems for evaluation and monitoring）等。因此，這些都應該是國家在建立「初級心理健康服務機制」時，應同時納入政策及立法考量的重要因素。

　　至於，所謂逐步實現之義務，係指國家負有特定且持續性的義務，充分利用國家所能取得的最大資源，並且採取審慎且目標明確的步驟，以儘快且有效地朝向人民心理健康權的完全實現，其中最重要的仍是心理健康權之實現不得有倒退的情形。其中，第14號一般性評論認為應優先處理的是（一）確保生產前後，母親與胎兒的心理健康因素被照護；（二）兒童的人格養成與心理健康照護尤其重要；（三）調查全國中最主要且常發生之精神疾患或行為異常，並研擬應對計畫；（四）提供全民正確且容易取得之心理健康資訊及教育，及（五）提供相關專業人員之適當訓練，其中應包含人權教育之意識。總的來說，國家為確保心理健康人權實現而應盡之義務，得見如下：（CESCR GC No. 14, 2000）

義務層面　　－　　一般義務　　－　　具體法律義務
－　尊重：國家不得直接或間接的干預享有健康權。
尊重健康權：（1）特別不能剝奪或限制所有人（包含受刑人、被拘留者、少數團體、尋求庇護者、非法移民）得到健康服務的平等機會；（2）國家政策不得採取歧視性作法；（3）不得對婦女的健康狀況和需要推行歧視性作法；（4）不得禁止或阻撓傳統的預防、治療和護理；（5）不得銷售不安全藥品、採用帶有威脅性的治療方法；（6）特殊情況下為治療精神病，或預防控制傳染病，必須符合《聯合國保護精神疾病者與改善心理健康照護原則》；（7）不應限制避孕或其他保持性健康、生育健康手段的途徑；（8）不應審查、扣押或故意提供錯誤健康資訊（包括性教育及有關資訊）；（9）不得阻止人民參與健康方面的事務；（10）不得違法汙染空氣、水和土壤等（如國有設施的工業廢料）；（11）不得在可造成釋放有害人類健康物質的情況下使用或試驗核武、生化武器；及（12）不得以限制得到健康服務作為懲罰性措施（如在武裝衝突期間違反國際人道法的做法）。

－　保護：採取措施，防止第三者干預各項健康權的保證。
透過法律或採取其他措施：（1）保障人人有平等機會得到第三方提供的健康照顧和相關服務；（2）保證衛生部門民營化不會威脅提供和得到健康設施、商品和服務，及其可接受程度和品質；（3）控制第三方營銷的醫療設備和藥品；（4）保證開業醫師和其他健康專業人員滿足適當的教育、技能標準和職業道德準則；（5）必須保證有害的社會或傳統習俗不能干預獲得產前和產後護理和生育計畫；（6）阻止第三方脅迫婦女接受傳統習俗（如女性割禮）；（7）採取措施保護社會各種弱勢和邊緣族群，特別是婦女、兒童、青少年和老人免於暴力；（8）應保證第三方不得限制人民得到健康相關的資訊和服務。

－　實現：提供、助益及促進的義務，為全面實現健康權採取適當的法律、行政、預算、司法、促進和其他措施。
在國家的政治和法律制度中充分承認健康權，最好是法律保留，並透過國家健康政策，制定實現健康權的詳細計畫：（1）保證提供健康照顧；（2）保證所有人平等地獲得基本健康要素，如營養安全的食物、潔淨的飲水、基本衛生條件、適當住房和生活條件；（3）於公衛基礎設施提供性和生育健康服務，特別是農村地區；（4）保證醫生和其他醫務人員經過適當培訓，提供足量的醫院、診所和其他健康相關的設施，促進和支持建立提供諮詢和精神健康服務的機構，並充分注意在全國均勻分布；（5）提供所有人都能支付得起的公共、民營、或混合健康保險制度；（6）促進醫務研究和衛生教育，展開宣傳運動（特別是HIV感染／愛滋病、性和生育健康、傳統習俗、家庭暴力、酗酒、吸菸、使用毒品和其他有害藥物等方面）；（7）採取措施防止環境和職業健康危險，和流行病資料顯示的任何其他威脅；（8）制定和執行減少或消除空氣、水和土壤汙染的國家政策，包含重金屬汙染（例如汽油中的鉛）；（9）制定、執行和定期審查協調的國家政策，特別在職業安全和健康服務方面，儘量減少職業事故和疾病危險。
此外，有關促進、提供、提倡的實現義務：（1）「助益」義務係指國家採取積極措施幫助個人和各族群享有健康權；（2）在無法控制的原因而不能依靠自身力量實現健康權利的情況下，需要依靠國家掌握手段，以實現「提供」之義務；（3）而各國採取行動，創造、保持和恢復人民健康之「促進」義務則包括：促進了解有利健康的因素（如研究和提供資訊）；確保健康服務文化的適當性，培訓健康照顧工作人員，以能夠對脆弱或邊緣團體的具體需要作出回應；傳播適當資訊（有益健康的生活方式和營養、有害的傳統習俗和提供的服務）的義務；及支持人民在了解情況作出的健康選擇。

　　因此，關於「心理健康人權」在國際人權法下之規範向度應可歸納如以下：一個國家應基於「不歧視原則」，透過所有方式（必要時，包括爭取國際合作和國際援助），立即或漸進（但不得倒退）地承認、尊重、保護、助益、提供並促進人民享有「完全之心理安適狀態」的權利，其中應優先處理（一）與性及生育相關之心理健康、（二）兒童與青少年之心理健康、（三）自然、居家與職場環境中之心理健康要素，（四）精神疾病之預防、治療與控制、及（五）精神醫療照護與基礎藥物之可近用性等問題，並使各項現行或政策中預計提供之心理健康服務、商品和設施充足的份量、更容易為人民（包括每個弱勢或偏遠地區之族群人口）所取得、更為人民（包括傳統上經常透過宗教、文化或其他群體支持方式等族群）所接受，且品質越來越好，而以上作為及不作為是否已立即實現或漸進發展的情況應持續受到國際社會及公民團體之監督，透過「心理健康指標暨基準之評量」的方式，以認定權利侵害、國家或第三人之歸責及適當的救濟與補正措施。

　　至於，值得再提的是關於「促進最可達到最高標準的心理健康權」（promoting the right to the highest attainable standard of mental health），WHO更進一步地呼籲各國政府在很大程度上採取「跨部門的策略」（intersectoral strategies），而其至少包括下列之特定方法：（WHO Fact Sheet No. 220, 2001）
（一）兒童期早期干預（early childhood interventions），例如對孕婦進行家訪、學前的心理暨社會干預（pre-school psycho-social activities）、對弱勢族群開展營養與心理社會相結合之協助干預（combined nutritional and psycho-social help）；
（二）向兒童提供支持（support to children），例如，技能養成計畫（skills building programs）、兒童與青少年發展計畫；
（三）賦權於婦女以改善其社經地位（socio-economic empowerment of women），例如提升受教機會及改善小額貸款的方案；
（四）向老年人提供社會支持（social support for elderly populations），例如幫助行動（befriending initiatives）、老年人社區和日託中心；
（五）針對包括少數民族、原住民、移民和受到衝突與災難影響的人民在內的脆弱族群之規劃（programs targeted at vulnerable groups, including minorities, indigenous people, migrants and people affected by conflicts and disasters），例如災後心理社會干預；
（六）學校內的心理健康促進活動（mental health promotional activities in schools），例如支持學校生態變化的規劃、對兒童友好的學校；
（七）工作中的心理健康干預（mental health interventions at work），例如壓力預防計劃；
（八）住居政策（housing policies），例如改善住居；
（九）暴力防治規劃（violence prevention programs），例如社區治安行動（community policing initiatives）；
（十）社區發展規劃（community development programs），例如社區關懷行動，整合性的農村發展（integrated rural development）。