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最近接了一個研究案，主題是《心理健康與人權》
其中我負責從國際人權法（international human rights law）
來檢驗心理健康人權（right to mental health）的部分
在結案之前，我決定透過部落格來分享我自己的研究成果
因為心理健康的議題在這個社會中已經被漠視太久
許多人也都直接望文生義覺得只跟精神病有關
所以希望能藉這個機會為心理健康正名
以提升週遭的人對於心理健康人權的意識。

‧。‧la santé mentale。‧comme‧。un droit de l'homme‧。‧

　　依《世界衛生組織憲章》前言定義：「『健康』是身體、心理與社會的完全安適之狀態，而不僅為疾病或羸弱之消除。」由此可知，「心理健康」是健康不可或缺的重要組成部分（integral and essential component of health），且對於「心理健康」的認知，應超出沒有精神疾患或心智障礙的範疇（more than the absence of mental disorders or disabilities）。

　　再依1966年《經濟社會文化權利國際公約》第12條第1項之規定：「本公約締約國承認人人有權享受『可能達到最高標準之身體與心理健康』。」故「健康」作為一項人權（health as a human right）時，係同時指稱全人觀點中的「身體健康」及「心理健康」。所謂「健康權」，依上述分析及CESCR的第14號一般性評論，應更精確地定義為：「一項『兼具自由權（freedoms）及受益權（entitlements）性質』的權利，以確保『每個人』都能享受到『為實現最高標準的身體與心理完全安適之狀態所必要』（necessary for the realization of the highest attainable standard of a state of complete physical and mental wellbeing）之各種設施（facilities）、商品（goods）、服務（services）及條件（conditions）。」

「心理健康」作為一項人權（mental health as a human right）時，應依據世界衛生組織賦予「心理健康」的定義作為構成要件較為妥適（事實上，這個定義亦被2001年之後所有世衛組織關於心理健康的文件所採用），即指「個人在一種安適的狀態（state of well-being）中，能夠理解自己的能力所在（realizes his or her own abilities），能夠應付正常的生活壓力（cope with the normal stresses of life），能夠有生產力地從事工作（work productively and fruitfully），並能夠對其生活週遭有所貢獻（make a contribution to his or her community）。」（WHO Fact Sheet No. 220,　2001）

　　因此，對於「可能達到最高標準之心理健康權」（right to the highest attainable standard of mental health）最適當的法律定義應為「一項兼具自由權及受益權性質的權利，以確保每個人都能享受到為實現最高標準的心理安適狀態所必要之各種設施、商品、服務及條件，使其能夠理解自己的能力所在，能夠應付正常的生活壓力，能夠有生產力地從事工作，並能夠對其生活週遭有所貢獻。」故從積極的意義來說，心理健康是個人保持健康和社區有效運作的基礎（foundation for individual well-being and the effective functioning of a community），而不只是精神疾患或心智障礙之消除；且從上述這個定義而言，「心理健康權」因兼具自由權及受益權的性質，故政府在國際人權法下同時被課予了「消極不侵害」與「積極去滿足」等面向的義務。

　　然而，除了「健康促進」(mental health promotion)以外，從消極的意義來看，心理健康權當然也包括了「疾病防治」（prevention and treatment of mental disorders）這個面向。事實上，在各國立法例中，甚至是國際組織的決議文件，不健康的心理狀態從來都沒有固定之用語，進而影響其法律適用的範圍及權利義務的內涵都有所不同，如精神疾病（mental illness）、精神疾患（mental disorders）、心智發展遲緩（mental retardation）、心智能力欠缺（mental incapacity）、心智障礙（mental disabilities）或心智不健全（unsoundness of mind）等。事實上，要定義精神疾病是困難的，因為它總是許多複雜的狀況共同呈現的心智狀態，因此對於什麼狀態或表徵應該被列入所謂的「精神疾病」及其應該受到什麼樣的治療方式和醫藥服務，總是引發許多爭議與辯論。
　　
　　相較於「精神疾病」（mental illness）和「精神病患者」（mental patient），國際社會及醫衛專家越來越傾向使用「精神疾患」（mental disorder）這個用語，例如WHO編製的第10版《精神與行為疾患分類：臨床描述及診斷指南》（Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines，ICD-10）和美國精神學會出版的第四版《精神疾患診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Resource Book on Mental Disorders，DSM-IV）都迴避使用「疾病」一詞，而使用「疾患」這個用語，原因是為避免「疾病」（disease和illness）的用語造成更混淆的問題或負面的影響，至於「疾患」雖非準確的名稱，但卻能指涉「臨床上存在著一組可識別的症狀或行為，在大多數的案例中與患者的痛苦感與個人功能受到干擾相關聯」（existence of a clinically recognizable set of symptoms or behavior associated in most cases with distress and with interference with personal functions），因此排除了社交偏差（social deviance）或社交衝突（social conflict）的情況，因其與個人功能缺陷（personal dysfunction）無關。

　　「精神疾患」這個用語亦可包含「精神疾病」（mental illness）、「心智發展遲緩」（mental retardation）、「人格障礙」（personality disorders）與「物質依賴」（substance dependence），但也並非所有人都同意這些狀況都應視為達到了精神疾患的程度，但為達到促進人權保障與消除汙名與歧視的目的，採取廣義之解釋應較為妥適，但在國內立法或政策中，心智發展遲緩（people with mental retardation）跟重大精神疾病（people with severe mental illness）兩者間仍應在定義上明確地區別，因其可能分別需要不同的照護與特殊待遇。

　　把「人格障礙」包含在精神疾患的定義中也有爭議，因為對人格障礙許多亞型（subtypes）的診斷效度與信度仍存在著疑問，儘管有越來越多證據顯示許多人格障礙是可以被有效治療的（amenable to treatment），但若某特定情況對治療無反應或者缺乏治療方法時，則難以合理化或正當化將有這種問題的人非自願性要求住進精神醫療照護機構（involuntary admission to a mental health facility），甚至進行法律保留的保護性管束（protective custody）。此外，人格障礙的診斷也已經被用來對付弱勢族群，尤其是女性、同性戀者、持不同政治意見者或少數民族，只要他們不符合占支配地位的社會、文化、道德和宗教的標準，就容易被診斷為人格障礙。至於是否應把「物質依賴」納入精神障礙中，是另一個很大的爭議，儘管物質依賴也被包括進大多數國際通用的精神健康分類系統中，如ICD-10，但臨床經驗也證明，濫用酒精和藥物者一般不是非自願住院及治療的適當人選。

　　值得注意的是，雖然1991年的《聯合國保護精神疾病者與改善心理健康照護原則》並未提供「精神疾病」的定義（definition of mental illness），但卻提出了精神疾病在認定（determination of a mental illness）時應該遵守的原則，包括：（一）精神疾病之認定絕不能建立在政治、經濟或社會狀態的基礎上，也不應建立在是否某個文化、種族或宗教團體成員或者任何與心理健康狀態沒有直接關係的原因的基礎上（any reason not directly relevant to mental health status）；（二）家庭或專業衝突，或者與個人所處社會中的主流道德、社會、文化或政治價值，或者宗教信仰不一致時，都不應被當成診斷精神疾病的認定因素；（三）既往因病治療或住院的背景，都不應被用來認定任何當前或將來的精神疾病的原因；（四）除非是出於與精神疾病本身或其後果直接相關之目的，任何人或權威機構都不應逕自將某人認定或暗示某人患有精神疾病；且（五）確定某人患有精神疾病應當依照國際社會所接受的醫學標準（internationally accepted medical standards）。

　　「精神疾患」有一個替代的概念是「心智障礙」，依「功能、障礙暨健康國際分類」（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICIDH-2）之定義，障礙係包含了「缺損、行動限制和參與社會活動受限的一種概括性用語」（umbrella term for impairments, activity limitations, and participation restrictions），這個定義突顯了存在健康問題（with a health condition）的個人與其背景因素（contextual factors），包括環境和人的因素之間互動關係的消極面向。然而，心智障礙並非精神疾患的同義詞，而是包括了精神疾患者以及已經從精神疾患中復健的人但繼續存在障礙者，而許多仍然患有精神疾患者也可能因其疾患而致心智障礙。使用「心智障礙」一詞的優點是，「障礙」這個概念直接指涉了人們對其生命、週遭環境、需求與侷限的直接感知（immediate perceptions），且醫衛領域外的專業人員也更容易理解。但該用語的一個顯著缺點是其廣泛的特性（broad nature），這使得更多的人被納入了精神衛生立法（mental health legislation）的範圍之內。

　　定義目標群體的另一個選擇是「心智能力欠缺」（mental incapacity）的概念。情況之認定係由醫學和其他專業工作者針對個人能力的決定（ability of the individual, as determined by medical and other professional staff）為判斷之基礎，而所謂「能力」係指對當前問題性質（如關於治療或住院等決定）的理解能力（understand the nature of the issue at hand）、對該問題利害關係的評估能力（evaluate the benefits of this issue）、及作出選擇並表達該選擇的能力（make a choice and communicate that choice）。「心智能力欠缺」在概念上較「精神疾患」限縮，故其可能更適合用在限制人民自由權利的法規上，但卻不適合用在涵蓋廣泛的心理健康問題之法規，因其狹義的範圍可能會將排除到大多數心理健康服務的使用者的重要權利，諸如保健之獲得（access to care）、在精神醫療照護機構中應享用之權利和條件（rights and conditions in mental health care facilities）、隱私保密（confidentiality）及資訊取得（access to information）等。

　　事實上，這個用語的另一個優點是它使得精神疾患（mental disorder）和無能力（incapacity）這兩個概念無法互相取代，即縱然精神疾患的範圍和嚴重性是被接受的，但在允許法律干涉個人的生活前，必須清楚地確定被干涉之人是心智能力欠缺的（lack of capacity has to be expressly established before the law is allowed to intervene in a person’s life），不然就會產生一個風險，即若司法解釋上對心智能力之認定不夠嚴謹，則只要當精神疾患被診斷確定後，極有可能就直接被推定為欠缺行為能力者（incapacity may be presumed when mental disorder alone has been established）。為了解決上述這個情況，相關法規應明示，欠缺行為能力之認定不應以精神疾患作為推定之依據，而應當被分別證明。

　　此外，也有條約，在法律上係使用「心智不健全」（unsoundness of mind）這個用語取代「精神疾患」一詞，如《保護人權與基本自由歐洲公約》（European Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms），其假設是「所有人都是心智健全的（of sound mind），除非有反證（unless proved otherwise）」。「心智不健全」被定義為心智健全之相反情況，然而這其中會產生循環論證（circularity）的風險。心智不健全的概念雖與「心智能力欠缺」並不完全相同，但兩者是密切相關的，而在多數情況下，「心智能力欠缺」也包含到了不一定可歸為精神疾患的狀態，因此按照歐洲法院（European Court）先前的判決顯示，由於該用語的不穩定性（fluidity），不應當賦予其一個確定的解釋（definitive interpretation）。

　　至於我國目前現行的《精神衛生法》，其立法目的係「為促進國民心理健康，預防及治療精神疾病，保障病人權益，支持並協助病人於社區生活」。（第一條）可知我國是以精神疾病（mental illness）作為判斷標準，定義為「指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病（psychotic disorders）、精神官能症（neurotic disorders）、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病」，但「不包括反社會人格違常者」。（第三條）至於我國其他法規中，如2005年修訂《刑法》第19條之規定，將「因精神障礙或其他心智缺陷」，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，及致其辨識行為違法或依其辨識而行為之能力，顯著減低者，取代原條文中第一項「心神喪失」及第二項「精神耗弱」等用語。爾後，《民法》在2008年亦以「因精神障礙或其他心智缺陷，致不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示之效果者」取代「心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務者」，修訂第14條。

　　然而，根據2012年第五版的DSM-V，除第一軸包括指精神或心理疾患在內之「臨床疾患」（all diagnostic categories except mental retardation and personality disorder）、第三軸「與一般醫學狀況產生相關性之與精神疾患」（general medical condition, acute medical conditions and physical disorders）、第四軸「現行患者的心理社會及環境問題」（psychosocial and environmental factors contributing to the disorder）與第五軸「利用全球功能評估所為對社會功能之整體評估」（Global Assessment of Functioning or Children’s Global Assessment Scale for children and teens under the age of 18），第二軸即被定義為「人格疾患及智能不足」（personality disorders and mental retardation），其中常見的違常情況包括邊緣型人格異常、分裂型人格異常、反社會型人格異常、自戀型人格異常，和心智遲緩智能障礙。於是，現行的《精神衛生法》排除了反社會人格違常者是缺乏法理上或醫衛專業上之正當性的。