les voix: For/Getting｜Re/Membering

最近接了一個研究案，主題是《心理健康與人權》
其中我負責從國際人權法（international human rights law）
來檢驗心理健康人權（right to mental health）的部分
在結案之前，我決定透過部落格來分享我自己的研究成果
因為心理健康的議題在這個社會中已經被漠視太久
許多人也都直接望文生義覺得只跟精神病有關
所以希望能藉這個機會為心理健康正名
以提升週遭的人對於心理健康人權的意識。

‧。‧la santé mentale。‧comme‧。un droit de l'homme‧。‧

　　「可能達到最高標準之心理健康權」（right to the highest attainable standard of mental health）同時包含了「心理健康照護的權利」（mental health care）及「滿足心理健康基本決定因素的權利」（enjoyment of the underlying determinants of mental health）兩種類型的權利內容。（OHCHR Fact Sheet No. 31, 2008）因此，呼應WHO對於「心理健康」的詮釋，所謂的「心理健康人權」對國家來說，應該至少具有兩個履行面向，即「心理健康促進與精神疾患預防」（promotion of mental health and prevention of mental disorders）及「接近利用基礎心理健康醫療照護」（access to basic mental health）。（WHO Mental Health Care Law: 10 Basic Principles, 1996）於是在討論心理健康人權的規範向度時，這裡將依循CESCR第14號一般性評論中對健康權解釋的邏輯作為分析心理健康人權相關權義關係的方法論，即首要任務應先界定出「心理健康的決定因素」（determinants of mental health），然後分辨其中哪些是「與健康權直接相關（directly related）的決定因素」或「與其他人權直接相關的決定因素」（即與健康權僅係間接相關的），接著再從直接相關的決定因素中定義何為心理健康權的「基本決定因素」（underlying determinants）及「其他決定因素」（other determinants）。

　　事實上，社會、心理和生物方面的多重因素決定著人們在任何時間點的心理健康狀況，例如持續存在的社會經濟壓力（persistent socio-economic pressures）被視為個人和社區的心理健康危險因素。最明顯的指標就是包括低教育程度（low levels of education）等「貧窮指標」（indicators of poverty）。可能導致心理健康狀況不佳的因素，尚包括社會的快速變革、壓力大的工作環境（stressful work conditions）、性別歧視（gender discrimination）、社會排斥（social exclusion）、不健康的生活方式（unhealthy lifestyle）、面臨暴力和身體不健康的風險（risks of violence and physical ill-health）以及人權侵害（human rights violations）。某些特定的心理與性格因素（psychological and personality factors）也使人們容易罹患精神疾患，當然有的精神疾患也具有某些生物學病因（biological causes），包括遺傳因素（genetic factors）以及大腦中的化學失衡（imbalances in chemicals in the brain）。

　　值得注意的是，WHO亦特別不斷重申：「尊重和保護基本公民、政治、社會、經濟及文化權利的環境（a climate that respects and protects basic civil, political, socio-economic and cultural rights）是促進心理健康的基礎。若是欠缺這些基本人權所帶來的安全（security）與自由（freedom），保持高水準的心理健康狀態會十分困難。」所謂「心理健康」通常係指「個人在一種安適的狀態中，能夠理解自己的能力所在，能夠應付正常的生活壓力，能夠有生產力地從事工作，並能夠對其生活週遭有所貢獻。」根據這項定義，可知「心理或精神之安適狀態（mental or psychological well-being）不僅受到個人的性格或特質所影響，亦受到其所生活之社經及自然環境所影響。值得注意的是，以下這些不同層次的決定因素都是動態地相互作用的，且其可能對於一個人的心理健康狀態產生支持或打擊的效果。

　　個人特質與行為（individual attributes and behaviors）: 這組分類因素係關於個人天生固有及後天學習而來的能力以處理其思想與情緒，並於日常生活中進行自我管理，即所謂的「情緒智商」（emotional intelligence），也包括應對或參與社會生活、負責及尊重他人意見的能力，即所謂的社交智商（social intelligence）一個人的心理狀態亦會受到基因和生物因素（genetic and biological factors）所影響，即該個人天生就具有的特質，包括染色體異常（chromosomal abnormalities），如唐氏症（Down’s syndrome），和因生育時受酒精或缺氧影響所致之智能障礙（intellectual disability）。
　　
　　社會與經濟情境（social and economic circumstances）: 這組分類因素是指個人發展與養成之能力，深受其生活週遭立即發生的社會情境（immediate social surroundings）所影響，包括他們積極參與家庭生活、同儕事務和工作職場，並自食其力且養家活口的機會，而這項能力也會受到個人在其生活的社經環境中自我定位之影響。因此，「受限制或被剝奪的受教及與工作機會」是尤其重大的社經因素。

　　環境因素（environmental factors）: 這組分類因素係指更廣泛的社會文化及地域政治的環境（socio-cultural and geopolitical environment）也會影響個人、家庭或社區的心理健康狀態，包括取得基本日常用品和服務的程度（如飲用水、基礎保健服務、依法治理等）、受制於主流文化思想、態度或習俗，及其於國內社會中所因此形成的社會及經濟政策，比如正在發生的全球金融危機就被認為會對心理健康產生重大影響，包括自殺率和酒精濫用之增加。此外，歧視、社會或性別不平等和衝突，對於心理健康來說也絕對是負面的結構因素。

　　除了從影響因素來看心理健康外，利用「生命歷程方法」（life-course approach）來觀察人的一生中在各階段或年紀可能會遭遇到的「心理健康風險」（risks to mental health）也是一個重要的方法論。然而，除了年齡這個切面外，其他觀察面向亦能作為分析的根據，例如性別、社經地位或收入分布等，因為並不是所有的風險因素都與某個特定年齡層的族群有關，諸如性別、種族和居住地則都是獨立於年齡之外的因素。至於「生命歷程」包括下列各個階段，即（一）受孕前及產前時期（preconception and prenatal period）、（二）嬰兒及幼童時期（infancy and early childhood）、（三）兒童時期（childhood）、（四）青少年時期（adolescence）、（五）成人時期（adulthood）、（六）老年時期（older age）及（七）影響各年齡層族群的其他風險原因（other risks affecting any age group）。

　　其中，（一）關切的是若懷孕或生產係非自願或發生於青少年時期，可能會增加從事對懷孕過程中或兒童心理健康方面不利之高風險行為的機率。同樣地，對懷孕的不良適應也被視為對兒童心理及身體健康狀態之一項潛在風險。另外，已經被證實的是營養不良、出生時體重不足、其他微量營養素（例如碘）之缺乏，還有懷孕時從事對健康不利之行為（特別是香菸、酒精和藥物），都會嚴重地危及大腦發育。

　　當然，更有大量的證據顯示新生兒與其生母或其他初級看護間之聯繫，對其日後的社會及情緒發展是非常重要的。與初級看護的分開，例如因為雙親缺席或拒絕教養等原因，都會導致焦慮、壓力和不安全感。此外，（二）也關注新媽媽的產後憂鬱症，可能會造成母子間的關係和發展欠佳。若是父母在建立親密關係中有困難、擁有有限的能力或展現消極的態度，都可能會使他們的孩子曝露在壓力和行為問題之高風險中，而其他對於嬰兒及幼童身體和認知發展的重要風險因子，包括受到父母和其他看護之虐待及忽略、營養不良及傳染性或寄生性等疾病。

　　兒童時期，對於生活技能之培養是關鍵階段。（三）係指在家裡或學校裡的負面經驗，可能是出於家庭衝突或校園霸凌，都將對發展核心的認知及情緒技能產生破壞性的影響。支持性的父母教養、安全的家庭生活和學校裡正向的學習環境，都是對於這個階段建立及保護心理安適狀態或精神資本的關鍵保護性要素。至於風險性要素，則包括家庭暴力或衝突、負面的生活事件、對學校或其他學習環境之低度連結感，故諸如不間斷的體罰、嚴重的霸凌、失親或虐童事件，都可能會在那個人的餘生留下無法磨滅的心理創傷。此外，兒童生長的社經條件也可能對於其日後於青少年或成人階段時之行為、選擇或機會產生影響，諸如糟糕的居家或生活條件可能會使兒童感到羞恥或難堪、可能會減少其積極學習與社交互動的機會，或者可能增加他們生病和受傷的機率。而若是精神疾病者或物質濫用疾患者的孩子，也是家庭不和與精神病問題的高風險群，隔代遺傳的精神疾患可能好發於懷孕和嬰兒時期父母子女間基因性、生物性、心理性及社會性之相互作用。

　　接著是（四）的青少年時期，也是人生中重要的養成階段，因為它連結了兒童和成人時期。事實上，會影響兒童精神狀態的負面經驗、條件或環境，對於青少年也都有同等的效果。此外，有些特別容易發生在此階段的風險要素，包括菸草、酒精、藥物之接觸，而通常在兒童時期經歷家庭動盪或呈現行為異常者，在青少年時期更容易使用提神物質，而物質濫用對於青少年的影響是尤其危險且有害的，因為他們的大腦和身體都正好處於積極發育的階段。青少年不僅容易受到同儕壓力的影響，同時，媒體的影響也可能會間接鼓勵了藥物使用，而通常都會導致低迷的學習成果、危險性行為和暴力升高的結果。

　　事實上，（五）更明確表示若個人是在安全且支持的兒童及青少年發育背景中成長，他們在成人階段時更能做到情緒控制和社會適應，且更有能力處理生活中的選擇與挑戰。在這個階段中，對於個人心理狀態最重要的決定要素是「工作與生活間的平衡」，即生產（無論有給或無給）與消費（包括與家庭和朋友共同從事休閒活動的時間）各自的時間分配，而失衡的情況絕對會對個人形成壓力與焦慮。此外，「失業」也可能使個人需要更多的健康照護，且導致較高的死亡率，反之亦然，不良的心理健康狀態也可能成為個人失業的原因，然後接著造成負債與貧窮的情況。除了工作環境以外，保持心理健康的一項關鍵來源，也包括參與其所居住的社區生活和活動，而基於欠缺參與機會、鄰居暴力、社區犯罪、公民信任與尊重之崩壞，或缺乏暫托照護等排除個人參與相關活動的機會，都會對個人的健康狀態及社區的社會成本造成負面的影響。

　　關於個人幸福狀態的另一個核心面向係「健康」本身，不僅出於它的發揮價值（以進行工作和休閒活動），也包括它的固有價值，即比起生病，人們都喜歡健康的狀態。因此，不健康的狀態或身心障礙本身即會對平時的心理狀態，特別是憂鬱情緒，構成重大的風險要素；具有慢性病或身心障礙的個人（無論是否與憂鬱症併發），都可能會提高個人被社會或社區邊緣化的風險，特別患有被汙名或遭歧視的病症者（如HIV/AIDS）。雖然有的疾病本身會對大腦造成影響，例如腦性瘧疾、HIV/AIDS、心肌梗塞與物質濫用疾患，但也有一些疾病可能會因為造成生活中的挑戰（如生活方式之改變，或形成長期持續的疾病或早死等情況）而產生嚴重的心理負擔。

　　最後是（六）的老年時期，其本身即為認知退化和癡呆症狀的重要預測指標，老年人也特別容易受到社會孤立，當他們退出勞動市場而缺乏穩定收入時，且容易罹患慢性病而降低其活動力、獨立性與認知能力。孤立感也可能是出於配偶或朋友的逝世或生病，或因為其他家庭成員的漠不關心或怠慢疏忽所造成。事實上，老年人本來就特別容易遭受忽視或虐待，而這種情況肯定會對其心理健康狀態產生負面影響，故老年憂鬱的風險要素包括社會及家庭孤立（如喪偶）、慢性疾病等。

　　除了上述的生命歷程外，（七）係探討可能發生在各年齡族群的風險原因，主要取決於個人出生或成長的社會文化及地域政治之背景。因為個人最基本的社會人口特質會受到社會規範或風俗所形塑，其性別、種族或居住地可能會影響其發展心理健康條件的機會。種族主義或對於社會中特定族群之歧視，例如使其遭受或面對社會排除及經濟壓迫等情況，都可能使他們成為壓力、焦慮及其他精神疾患的高危險群，諸如婦女、兒童與青少年、貧窮人口與失業者、受教程度較低者、遊民等。這些負面的情況條件不論在富國或窮國都看得到，而精神疾患與貧窮因素被視為相互作用之惡性循環，即不僅精神疾患者可能更有可能處於貧窮中，而處於貧窮中的人也具有罹患精神疾患的高風險。

　　除了滿足「心理健康基本決定因素」（the underlying determinants of mental health）外，「心理健康照護」（mental health care）也是心理健康人權中相當重要的權利內容之一。所謂「心理健康照護」（或稱作「精神醫療照護」）包括對於一個人心理狀態之分析和診斷（analysis and diagnosis of a person’s mental condition），及對於一個心理疾病或疑似有心理疾病之治療、照護及復健（treatment, care and rehabilitation for a mental illness or suspected mental illness）。其中，與心理健康照護相關的主觀要件，包括「心理健康工作人員」（mental health workers）係指一系列提供心理健康照護服務的從業人員，包括心理健康護士（mental health nurses）、精神科醫師（psychiatrists）、心理學者（psychologists）、職業治療師（occupational therapists）和社工人員（social workers）等所有被賦予治療、照護及復健人民心理健康義務者。而所謂的「心理健康之利害關係人」（mental health stakeholders）係指與改善人民心理健康有立即且直接利害關係之個人與組織，包括心理疾患者（people with mental disorders）、其家庭成員（family members）、專業人員（professionals）、決策者（policy-makers）、投資人（funders）及其他利害關係方（other interested parties）。這其中涉及了「專業人力資源」、「財務規劃」等權利指標，因此是相當重要的。

　　至於與心理健康照護相關的客觀要件，包括「心理健康倡議」（mental health advocacy）係指為了改變主流架構及態度上之障礙，以達到人民積極的心理健康為目的（aimed at changing the major structural and attitudinal barriers to achieving positive mental health outcomes in populations）的各種行動。至於一項「心理健康政策」（mental health policy）係指一系列有組織的價值、原則、目標及領域所建構之活動，以改善全體人民的心理健康。所謂「心理健康計畫」（mental health plan）則是一個事先規劃細節的方案（detailed pre-formulated scheme），以執行促進心理健康（promotion of mental health）、預防精神疾患（prevention of mental disorders）及治療與復健（treatment and rehabilitation）等策略。「心理健康方案」（mental health program）是指一個具有特定目的的干預行為（targeted intervention），通常是短期的，且具有促進心理健康、預防精神疾患及治療與復健等高度聚焦之目標。至於具體的作為，如「心理健康干預」（mental health intervention），則是指以促進心理健康（promote mental health）、預防精神疾患（prevent mental disorders）、提供治療（provide treatment），或支持復健（favor rehabilitation）為目的的一項活動。

　　因此，從心理健康人權要求國家立即處理最低標準（minimum standard）之義務的角度來看，任何有需求的人都應該有「利用基礎心理健康照護」（access to basic mental health care）的權利，而正在接受心理健康照護之商品或服務者，當然應該享有原本的基本自由與權利，其中與「健康權」本身直接相關的權利要件，至少包括（一）「適當且專業服務之近用」（access to appropriate and professional services），如接受客製化的治療、接受加強自主能力之復健計畫等權利；（二）「個人獨立暨社會融合的機會」（opportunities for personal independence and social integration），如接受對自由限制最低的服務內容、接受儘量以不脫離社區為原則之照護、提升社區融入之兒童及青少年的諮商或照護服務；（三）「尊重知情同意及拒絕治療的權利」（respect for informed consent and the right to refuse treatment）；（四）「個人尊嚴之保障」（protection of human dignity），尤其是「不歧視」（non-discrimination）及「禁止不人道或有辱人格之處遇方式」（prohibition of inhuman and degrading treatment）兩大原則的遵守，前者包含了優惠措施（affirmative action）及合理設備（reasonable accommodation）之提供、立法保障精神疾患者免於歧視等作為，而後者包含了對於精神疾患或心智障礙者之生活條件所需之額外的注意義務、保護其免於自傷及傷人、禁止醫藥或科學實驗、保護其不受到不正當之強制治療、隔絕或限制、保護其不受到體罰、保障其隱私權；及（五）針對個人之自由與安全等權利，「比例原則」（rule of proportionality）和「正當程序保障」（due process protections）之嚴格遵守。

　　綜上所述，可見為確保每個人基本的心理健康發展與維護，端賴許多「基本決定因素」（underlying determinants）能否被滿足，包括個人層次的認知與行為、社會層次的生活與工作，及大環境層次的機會與權利。因此，在找出了若干的決定因素之後，除了與其他人權（如工作權、適當住居權等）直接相關的以外，政府能透過公共心理健康（public mental health）的政策或立法工具，直接回應全民（包括健康、不健康之人）的基本需求，以達到「心理健康促進」及「精神疾患預防」等目的的，都是心理健康人權所關注的範疇。這些措施的實際性質與內容取決於其所處理的特定目的及目標族群而言，但大致上可分為「促進或保護全民的心理健康」和「透過適當的治療與照護，回復或改善精神疾患者的健康」這兩類的健康干預（health interventions）行為，而事實上，WHO近十年來也累積了不少關於心理健康促進及保護策略的理論及證據基礎。雖然這些策略都可以透過廣義的公共衛生架構來實現，但由於心理健康的決定因素相較於身體健康而言是更複雜的，因此同時需要整合社會、經濟、文化、政治等系統中與其相關的部分，故相關策略之執行也會經常涉及到教育、居住環境、勞動、社會福利等其他部門，所以通常最被建議的作法是：一個跨領域且跨部門的心理健康機構。

策略目標　－　滿足基本決定因素之干預手段
發展並保護個人特質
－　母親與嬰幼兒：增強早期依附關係（early attachment）、提供適當的家長訓練及生產照護（包括產後憂鬱照護）、發展兒童與家長或其他照護者間安全穩定之教養關係；
－　兒童與青少年：確保充足的營養和精神上之鼓勵；
－　年長者：健康的老化政策（ageing policies）及社區活動；－　不分年齡：宣導規律的身體活動和健康的飲食、防止或限制使用菸草、酒精及其他提神物質（other psychoactive substance）。

協助家庭與社區環境
－　家庭：確保兒童及青少年安全的生活環境、針對行為異常（behavioral disorders）者及雙親中有精神疾病者進行目標性干預、防止親密夥伴間之暴力行為；
－　勞工／受僱者：協助提高就業機會，並提倡建立一個安全且支持性的工作環境，包括壓力管理與諮商機制、無障礙工作空間等；
－　低收入戶：確保基本的生活條件（至少包括庇護所、飲用水及衛生設備）、提供與健康相關的社會及財務上之保障（如免費的初級保健、公醫制度、健康保險費用減免或補助、基礎藥物取得之能力與機會等）；
－　社區：確保鄰里安全、提升市民資產（civic assets）及社會網絡（social network）、限制酒精、毒品及菸草之可取得性。

支持社會中的弱勢族群
－　研擬並實施社會包容政策（social inclusion policies）；
－　施行反歧視法規與相關政策；
－　確保每個人都有獲得正確的心理健康教育之機會與方法；
－　提升婦女的權益及自由、制訂性別平等政策（gender-equity policies）；
－　為難民或災民提供創傷後早期心理干預（包括災後心理重建服務）；
－　推行「心理健康人權」之意識提升運動（awareness-raising campaigns）；
－　監督媒體負起真實報導的責任，並應促進去汙名化（de-stigmatization）。

　　回顧《經濟社會文化權利國際公約》第12條之規定，第1款要求「締約國確認人人有權享受可能達到之『最高標準』（highest attainable）之身體與心理健康」，因此無論係以「提供基礎心理健康照護」或「滿足心理健康之基本決定因素」為目的的任何國家措施，都應符合下列要件，分別為（一）「可取得性」（availability），即公平分配且適當的量；（二）「可近用性」（accessibility），包括不歧視、交通便利、經濟便利及資訊便利等方面；（三）「可接受性」（acceptability），包括醫衛人員的職業道德、保密要求及文化適當性，即尊重個人和少數族群的文化，且對性別和生命週期敏感；及（四）符合科學與醫學要求之適當「品質」（quality），包括熟練且敏銳的醫護或社工人員、科學上認可且有足夠證據的治療方式、藥物跟醫療器材與適當的社會秩序等。

　　具體而言，（一）主要在檢視「心理健康（或精神醫療）之服務、商品和設施的數量與分配，以該國之發展狀況及經濟條件而言是否足額適當？」這個問題。（二）主要問四個問題，即心理健康（或精神醫療）的服務、商品和設施之取得，「依法且事實上，是否涵蓋每個人，包括最窮困的人口和最弱勢的族群？」；「是否對全國各地分佈之人口皆能安全且容易地到達，包括偏遠地區、原住民、老年人、兒童跟青少年、身心障礙者及愛滋病帶原者等？」；「是否對每個人而言，都是財務上負擔得起的，且當需求者因消費者付費時，其所負擔之醫療照護或其他健康決定因素服務等費用符合衡平原則（principle of equity）？」；「是否每個人都有機會獲得相關資訊，且參與相關議題的討論？」等。（三）所要檢視的問題，可能包括「是否所有關於心理健康（或精神醫療）的服務、商品和設施之提供，係符合人權標準與醫藥倫理的？」；「病患或消費者之個人尊嚴和隱私是否受到妥善保護及尊重？」；「相關措施在文化風情上，是否符合每個接受者或使用族群之需求？」。（四）就是關注「所有與心理健康（或精神醫療）相關之服務、商品和設施，是否已經是該國能力範圍內所能提供之最高品質的項目？」

　　再者，看到同條第二款之規定，「為求充分實現此種權利所採取之步驟，應（至少）包括為達成下列目的所必要之措施：（一）設法減低死產率及嬰兒死亡率，並促進兒童之健康發育；（二）改良環境及工業衛生之所有方面；（三）預防、治療及撲滅各種傳染病、風土病、職業病及其他疾病；（四）創造環境，確保人人患病時均能享受醫療服務與醫藥護理。」由此可知，從《經濟社會文化權利國際公約》來看心理健康權的話，分別以（一）「與性及生育相關之心理健康」（sexual and reproductive mental health）、（二）「兒童與青少年之心理健康」（mental health of child and adolescents）、（三）「自然、居家與職場環境中之心理健康」（mental health in natural, household and occupational environment）、（四）「精神疾病之預防、治療與控制」（prevention, treatment and control of mental illness）、（五）「精神醫療照護與基礎藥物之可近用性」（accessibility to mental health care and essential medicines）等五大基本領域來分析，亦為妥適。將這五大領域相對應先前「生命歷程」中各階段所存在之決定或風險要素，即可找出所謂的「基本決定因素」。

基本領域　－　心理健康之基本決定因素（underlying determinants）
一、與性及生育相關之心理健康：
－　產婦的心理健康照護（包括產後憂鬱照護）
－　嬰幼兒的心理健康照護（以遺傳因子為主）
－　適當的家長訓練
－　正確的性知識
－　家庭計畫與輔導

二、兒童與青少年之心理健康：
－　充足的飲食與營養
－　精神上之鼓勵
－　安全的生活環境
－　兒童與家長間安全穩定之教養關係

三、自然、居家與職場環境中之心理健康：
－　建立一個安全且支持性的工作環境，包括壓力管理與諮商機制、無障礙工作空間等
－　基本的生活條件，包括庇護所、飲用水及衛生設備
－　鄰里治安
－　防止物質濫用

四、精神疾病之預防、治療與控制：
－　規律的身體活動和健康的飲食
－　酒精、毒品及菸草之管制
－　針對行為異常者及雙親中有精神疾病者進行目標性干預
－　防止親密夥伴間之暴力行為
－　社會包容及社會支持網絡
－　老年人關懷
－　反歧視，特別是精神疾患與身心障礙者
－　正確的心理健康教育
－　性別平等
－　災後心理重建
－　心理健康人權意識

五、精神醫療照護與基礎藥物之可近用性：
－　免費的初級保健
－　公醫制度
－　健康保險費用減免或補助
－　基礎藥物之取得
－　偏鄉地區之醫療院所
－　醫療照護之人力資源
－　人民參與與其相關之心理健康政策的機會