les voix: For/Getting｜Re/Membering

繼先前研究案《心理健康與人權》中總則內容的分享
這次想要介紹的是分則裡，我其他部分的研究成果
包括各特定議題中，公約與心理健康人權的連結
且關注社會中較為弱勢且邊緣化的特定群體
因為心理健康的議題在這個社會中已經被漠視太久
很多人都不覺得與自己有關，甚至連政府也不算重視
所以希望能藉這個機會為心理健康正名
以提升週遭的人對於心理健康人權的意識。
（礙於格式線輯困難，相關註腳就都不附上了）

‧。‧salud mental。‧como‧。un derecho humano‧。‧

　　近來我國沸沸湯湯地討論「同性婚姻合法化」這個議題，許多偏頗且指涉其本體存在不自然或不道德等言論，在在都突顯出在我國社會中多元性別群體（包括同性戀者、雙性戀者、跨性別者、雙性別者等群體）所受到的汙名與歧視仍相當明顯。從這個面向來看多元性別群體的心理健康，科學實證上也的確證明了多元性別群體的心理健康素質較為脆弱、心理健康狀態也比較不穩定，因此非異性戀者或性別重置者在統計上更容易罹患各種社會心理疾病，包括憂鬱症、藥物濫用等，也更可能產生自殺之意念。

　　以1973年美國精神醫學會（American Psychiatric Association）將同性戀去精神病化為例，其當時在《同性性傾向及公民權利立場聲明》（Position Statement on Homosexuality and Civil Rights）之決議文中確認「同性性傾向（homosexuality）本質上（per se）並不會損及一個人的判斷力（judgment）、穩定性（stability）、可靠性（reliability）或整體的社會或職業能力（general social or vocational capabilities）」，並公開呼籲社會停止對非異性者不正當之歧視，自此將同性戀自DSM-III移除（原本一、二版時曾列入）。

　　事實上，美國精神醫學會於1998年發表了一則《精神治療及性傾向之立場聲明》（Position Statement on Psychiatric Treatment and Sexual Orientation），表示目前沒有科學證據指出改變個人性傾向之「治療」係有效或有必要的，而這類療法事實上對個人心理健康的風險是很大的。隨後於2000年，其又做成另一項《針對試圖改變性傾向療法（恢復或轉換療法）之立場聲明》（Position Statement on Therapies Focused on Attempts to Change Sexual Orientation (Reparative or Conversion Therapies)）提出更深入之見解，申明迄今，沒有精確的科學研究證實所謂「恢復療法」（reparative therapies）確實之成效和傷害，這樣的作法與見解本身即欠缺科學支持。2011年時，美國精神醫學會又發表了另一項正式決議，呼籲全世界的健康、精神病組織及精神病理學家致力於去除其本國針對同性戀之刑罰及汙名。

　　另外，美國心理學會（American Psychological Association）於1975年發表《關於同性戀歧視宣言》（Declaration on Discrimination against Homosexuals），表示贊同精神醫學會於1973年將同性性傾向去病化之立場。心理學會認同同性戀絕非一種社會心理疾病，並同時也推動同性戀者公民權利之保障，請求去除對同性戀者之歧視。故心理學會在1997年又發表正式決議，質疑改變性傾向治療之風險與違反倫理性，並於2009年通過了另一個決議，其中申明「同性間的性和浪漫（romantic）之吸引、感覺及行為是正常且積極的人類性變異，而無論其性認同如何。

　　因此，其反對基於個人性傾向，而將同性戀少年或成人描述成病態。…鼓勵心理健康專業人士在協助為自己或其他人性傾向感到困擾的個人時，避免以鼓勵改變性傾向而誤導改變性傾向是有效之作為。」最後心理學會建議父母、監護人、青少年及其家人應避免將同性戀描繪成心理疾病或發展失序，而應尋求提供正確性傾向和性知識的心理諮商、社會支持及教育服務。應該增加家庭和學校的支持，減少對性少數青少年之拒絕。

　　至於WHO的《國際疾病分類》（ICD-10）中的第五章「精神與行為疾患分類：臨床描述及診斷指南」亦曾將同性戀列為疾病之一，但在1990年的WHA中已決議將其自疾病分類列表中刪除，從此通過決議的5月17日那天成為「國際不再恐同日」（International Day against Homophobia）。WHO美洲地區辦公室（Pan American Health Organization）之後於2012年時發表了一份措辭強烈的《停止治療不存在疾病之聲明》（No Cures for Illness that Does Not Exist），表示「同性戀是一種自然（natural）、非病態（non-pathological）的性變異（sexual variation）現象，強迫改變性傾向之努力在醫學上是沒有意義的，在倫理上更是無法被接受的。」

　　此外，英國皇家精神科醫學院（Royal College of Psychiatrists）、皇家澳洲及紐西蘭精神科醫學院（Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists）同在2010年的正式聲明中，分別向社會大眾澄清同性戀並非精神疾病，且同性戀與雙性戀者具有正常的心理健康及社會適應力，並表示「沒有合理的科學證據支持個人性傾向是可以被改變的，故對同性戀者進行所謂的治療只會增加對同性戀者的偏見及歧視」。

　　在亞洲，學界特別積極的是中國香港地區，其香港心理學會（Hong Kong Psychological Society）及精神學會（Hong Kong College of Psychiatrists）分別於2011、2012年發表公開聲明，宣稱同性性傾向是人類正常的性變異，故改變性傾向之作為是無效且有害的，呼籲心理學家及精神科醫生應致力於消滅基於性傾向的歧視。因此，主流學術界認為目前多元性別群體得到心理疾病的可能性會高於主流性別群體這項客觀事實，並非其同性性傾向或性別不明所致，而是社會歧視導致之結果。

　　反觀台灣，在我國國內仍有許多教會或宗教團體在進行「同性戀治療」，並試圖以聖經解釋或道德訴求支持其合理性，惟2000年時，美國的國家社工協會（National Association of Social Workers）即針對這項行為及如此社會現象，發表了一項正式說帖，表示性向是無法改變的，認為這類嘗試改變之作法有嚴重造成心理傷害的風險，並點名某些特定宗教團體或人士就是汙名化同性戀者的推手，正是他們造成的社會壓力促使同性戀者尋求這類治療。

　　根據PAHO於2012年所發表的研究報告指出「意圖改變非異性性傾向的作為缺乏醫學上之合理性，因為同性戀並不被視為一種病態，且專業人士已共識認為同性戀代表一種正常的人類性變異，且對個人健康沒有任何本質上之傷害。同性性傾向對個人並非一種失序或疾患，因此毋須接受任何治療。」至於所謂的轉換和恢復療法的無效及傷害（ineffectiveness and harmfulness of conversion and reparative therapies）除了因為缺乏醫學上之支持，更因為臨床上顯示個人雖然可能可以控制其性行為之表達，但性傾向本身整體而言係「構成人格不可或缺的一部分」而無法且不應被改變。

　　與此同時，社會上已發生太多關於壓抑個人性傾向所造成心理上及身體上傷害的案例。之後，美國醫學會（American Medical Association）宣示了一項政策（H-160.991 Health Care Needs of Homosexual Population）反對並駁斥「同性戀為心理疾病之推定，或認為同性戀者應接受轉換和恢復療法之診斷行為」。於2007年，美國校園輔導員協會（American School Counselor Association）即發表了一項聲明，表示同性性傾向並非疾病，因此毋須接受治療，但輔導員應該提供青少年適當之協助，以支持其適應個人之性傾向。

　　有鑒於美國及其他國家仍有許多個人或團體從事改變性傾向之治療，因此美國眾多學術組織（包括美國兒科學會、美國學校行政人員協會、美國諮商協會、美國教師聯盟、美國心理學會、美國校園輔導員協會、美國校園健康協會、多元信仰聯盟基金會、國家校園心理學會、國家次級學校校長協會、國家社工協會、國家教育協會及美國校園社工協會等）於2008年發表了一項以《關於性傾向及青少年的事實：給校長、教育者及學校人員之入門說明》（Just the Facts about Sexual Orientation and Youth: A Primer for Principals, Educators and School Personnel）為題之聯名著作，內容澄明「同性性傾向並非疾病，因此毋須接受治療」係學術界之共識，尤其係針對青少年族群，因為任何此類嘗試或作法對其心理健康或人格發展都有極大的風險，並指出提供這類療法之宗教團體係基於其偏頗的宗教觀，而這類的宗教團體對於疾病化之宣傳增加了全體社會的恐同態度。

　　美國心理學會在2009年時檢視了83個接受轉換干預的個案，不僅指出受干預者的性傾向改變係不可能的，研究更顯示改變性傾向的意圖與個人沮喪、焦慮、失眠、罪惡感和羞愧的感受，甚至是自殺的意念及嘗試係密切相關的。基於這些證據，使受干預者認為其本身是有缺陷的而需要被改變，這件事本身已經違背了醫學倫理的首要信條，即「切勿造成傷人或自傷的意念或行為」。

　　這件事牽涉到個人心理健康相當重大，因為相關案例的當事人之人格完整性及其他人權（personal integrity and other human rights）已受到威脅或侵害，尤甚是當療程係在違背當事人意願下所進行，或實施對象為青少年時，或在某些案例中，受干預者被監禁且被剝奪行動及通訊自由，有時候療程需要持續數月始宣佈無效。在某些個案中，當事人遭受到人格貶低、極端羞辱、身體暴力、利用電擊或催吐進行「嫌惡制約」，甚至強迫從事異性性行為和主要針對女同性戀者的「恢復性強暴」等嚴重違反人性尊嚴及人格自主性之作為，尤有甚者，研究指出有些干預效果被宣稱為有效的，是因為當事人出現幻覺及思想壓迫的緣故，對於個人的精神及心理狀況根本是具有破壞性的。

　　另一方面，最近一個版本的DSM-V（2013）甚至也已經把「性別認同障礙」（gender identify disorder）移除了，而目前僅保留了「性別焦慮症」（gender dysphoria）。事實上，DSM-5係以「性別不一致」（gender incongruence，GI）的概念取代性別認同障礙，因為此疾患最主要的核心問題就是個體所感受到或所展現的性別與法定性別之間的不一致。雖然GID的診斷是涵蓋變性慾（trans-sexualism），但在實際的應用上幾乎是等同，診斷的目的只是為了找出適合賀爾蒙療法或變性手術的「真正的變性慾者」。

　　此外，性別認同和性別角色乃是二分法（男性或女性），而不是多元類別或光譜的概念（multi-category concept or spectrum）。原本所謂的性別認同障礙係指「對自己所屬之生理性別無法認同，因此倍感困擾，甚至有變性之慾望與需求」，現階段將跨性別者（transgendered）去疾病化當然可以協助降低其汙名，惟仍須考慮到一項後續可能產生的問題是許多國家就是因為性別認同障礙為一種疾病，才願意以醫療補助的方式支持性別重置之手術，但去病化之後，未來跨性別者是否因此需要自行負擔龐大的手術費用，如此亦可能造成性別重置需求變成健康權中非核心決定因素，而成為人權規範上政治正確但卻嚴重影響人權的弔詭後果。

　　由上述可知，整體而言多元性別群體的心理健康明顯較主流性別群體差，且患有社會心理疾患與意圖自傷或自殺的比例較高，但學術界及醫學實務界大抵都認為這是因為社會歧視的結果，且已經有越來越多的實證研究顯示制度性歧視（institutional discrimination）是如何嚴重影響多元性別群體的心理健康。依過往研究顯示，「婚姻」對於一個人的身心健康及個人發展係有正面作用的，已婚者較單身、同居、喪偶、離婚的人更能感受到快樂及幸福感，某部分而言是因為能夠維持一段長期關係的人本身身心狀況就比較好，另一部分是因為婚姻對個人的健康狀態確實有保護的功能，婚姻可以維繫親密關係，而穩定的親密關係對個人的身心健康有益。

　　因此，公衛學界或醫學專業人士通常支持多元性別婚姻合法化，並認為如此對多元性別群體的心理健康能發揮相當的正向保護作用（亦有論者認為如此亦能實際促進性病或HIV之防治，然這部分非本研究重點，因此不加以贅述）。然而，雖然多元性別婚姻合法化在統計上，的確可以改善同性戀者及其他群體之心理健康，但不代表一旦完成制度性補救即能達成促進相關群體心理健康之目標，畢竟針對多元性別群體的偏見和歧視無法一蹴可幾，例如丹麥（1989年制訂伴侶註冊制度）和美國佛蒙特州（允許同性民事結合）的案例中可以發現締結類似婚姻關係的同性戀者的自殺率仍遠高過於異性戀者，原因可能是同性伴侶自原生家庭所獲得的支持遠低於其異性戀已婚之兄弟姐妹。

　　根據性／別平權運動的脈絡，通常係從廢除「基於性／別之顯性歧視立法或制度」，進步到「經濟、社會及文化等權利之平權」階段，即同性性行為或非陰道性交除罪化，並廢除所有無法達到繁衍生殖目的之性行為的禁止或刑罰規定，如雞姦法（sodomy law），再來是合性法行為同意之年齡（age of consent）一般化，然後是校園（受教權）及職場（工作權）中之反歧視保障，最後進而擴大為法律制度中各層面的平等保障（equal protection），諸如婚姻、伴侶及家屬關係。

　　目前我國已進展到校園及職場中的反歧視之制度性保障，如《性別平等教育法》及《性別工作平等法》之立法。前者起源於早期社會對兩性平等教育的追求，婦女新知基金會於1988年檢視中小學語文與人文社會學科教科書，認為其中充滿性別刻版印象，並且出版《兩性平等教育手冊》，即性別平等教育之先聲。1996年底，因為彭婉如命案影響而快速通過之《性侵害犯罪防治法》中即規定，中小學須有「兩性平等教育」，隨後教育部於1999年通過行政命令《大專院校及國立中小學校園性騷擾及性侵犯處理原則》。爾後，2001年立法院的兩性平等教育委員會完成《兩性平等教育法草案》之研擬，內容包括學習環境與資源、課程、教材與教學法、師資培育與聘任，以及性侵害與性騷擾之防治等項目。

　　這段期間，又由於葉永鋕事件，委員會更為注重性傾向、性別特質與性別認同的部分，故在2002年將《兩性平等教育法》更名為《性別平等教育法》，並於2003年完成草案之研擬，2004年立法院三讀通過。其中，立法目的即闡明該立法係為「促進性別地位之實質平等，消除性別歧視，維護人格尊嚴，厚植並建立性別平等之教育資源與環境」。「性別平等教育」係指以教育方式教導尊重多元性別差異、消除性別歧視，並促進性別地位之實質平等，故嚴厲禁止校園「性騷擾」，及透過語言、肢體或其他暴力，對他人之性別特徵、性別特質、性傾向或性別認同進行貶抑、攻擊或威脅之「性霸凌」。

　　即便如此，當教育部於2008至2010年間依第17條第2項及該法施行細則第13條規定欲將「性別平等教育」中之情感教育、性教育、同志教育等課程列入中小學課程綱要，以提昇學生之性別平等意識時，受到保守宗教團體之大力抨擊與反對，以致至今仍無法落實多元性別之教育，而難以提前營造性別友善之校園與生活環境。至於《性別工作平等法》係於2008年自《兩性工作平等法》修正更名，其立法目的係為「為保障性別工作權之平等，貫徹憲法消除性別歧視、促進性別地位實質平等之精神」，內容包括就業歧視及不正差別待遇之禁止、職場性騷擾防治及相關申訴與救濟制度。

　　就心理健康人權的角度而言，可能遭受忽略或被邊緣化的特定族群，如多元性別群體之性別或性傾向弱勢者，國家應依其特定需求提供心理健康之服務，而這些考量皆係為確保心理健康人權在實現並滿足的過程中，符合「不歧視原則」（principle of non-discrimination），其中最關鍵的即以政府的力量或教育宣導的方式，積極消除因社會標籤化（labeling）或汙名化（stigmatization）所致之歧視。

　　再從心理健康權五大基本領域分別觀之，如同上述實證研究所示，家庭及學校的支持對於初認識自身性傾向的青少年而言是十分關鍵的，因此家長和老師等相關社會角色應給予正確的性別教育、性知識、認同建立等協助，以支持所有青少年（無論是少數或多數性別群體）適應其個人之性傾向、生理及社會性別及其個人特質，因此「多元性別教育」是至關重要的。再者，既已承認多元性別群體之心理健康狀態因社會角色而較為脆弱，而「性別」與「性傾向」本身又係人格構成及發展不可或缺的一部分，因此國家應提供與性別或性傾向弱勢者相關之心理健康照護措施，或許透過加強諮商或輔導的方法，並極力避免或救濟性／別霸凌或攻訐的受害者，甚或是積極改善對多元性別群體心理健康有害之法律規範，諸如各種包含歧視意味之制度，例如實施多元性別婚姻或伴侶制度等，以期制度上之平等能對消弭社會歧視發揮長遠之影響及功效。

【註】本文大量參採了Lescholar在痞客邦（pixnet）《同性戀的學術研究》之網誌，包括「學術界：同性戀不是一種疾病」、「學術界：同性戀毋須治療」、「LGB的心理健康」及「同性婚姻與心理健康」等四篇文章：http://lescholar.pixnet.net/blog