les voix: For/Getting｜Re/Membering

這陣子，有點低潮。

【指導教授無妄嚴厲有感】不懂裝懂沒關係，人之常情
但用貶低別人的語氣，來掩飾自己的偷懶和傲慢，就太過分了

我好像太相信師生和平相處、相互欣賞、一起成長等
這些只有初次見面才會出現的話了
殊不知人家根本沒把我當回事兒

【牛奶哥哥口咬影片事件】道貌岸然沒關係，也是人之常情
但在譴責別人的同時又轉頭批判自己的同類者，其心可議

不論同性戀、異性戀，如果最後只剩下戀，沒有性
那性傾向三個字都可以拿去燒毁了，虛偽
這不是獵巫，什麼才是獵巫？

但卻意外地讓我上緊了發條
不是原本不用功，而是突然被迫著「埋頭」苦幹
似乎不是完全沒意義地被責罵
一來驚嘆自己的逆向思考，二來趁勢度過了萎糜期

以下是最近幾個跟健康有關的消息，也是重新振作的能量來源
果然，我還是喜歡健康、法律、社會、文化相互牽引的關係
由於太複雜，以致於太有趣
從中看到性／別、階／級、種／族、殘／疾扮演的角色

【一：世界心理健康日（World Mental Health Day）】

今（2015）年的主題是：「心理健康與尊嚴」（Dignity in Mental Health）。

世界上有許多擁有心理健康問題的人，他們的人權也同時被剝奪了；他們不僅承受了歧視、汙名和邊緣化，也在精神醫療機構和其生活的社區中遭遇到情緒上和身體上的霸凌。因合格專業人力的不足和落後的設備，導致照護品質不佳的情況，造成了更嚴重的人權侵害。

今年，世界衛生組織（WHO）希望能夠提高人們的意識，以確保擁有心理或精神狀況相關問題的人們可以有尊嚴地活著，透過符合人權標準的政策及法規、健康專業人員的訓練、對治療上之「知情同意」（Informed consent）的保障、利害團體參與決策程序的機會，以及促進公眾資訊的社會運動。

【二：健康不平等之現象（鄭雅文老師分享）】

一、健康風險的社會不平等分布
大多數疾病都呈現明顯的社會不平等現象。以台灣十大死因為例，最富裕的台北市在惡性腫瘤、腦血管疾病、肺炎、糖尿病、自殺等死因的年齡標準化死亡率，都是所有縣市中最低的，而死亡率最高的地區，則集中在台東、花蓮、屏東、雲林等貧窮縣市。其他非致命性疾病、精神疾病或社會行為問題，也有類似的分佈。

與勞動條件密切相關的職業災害與職業病，更是呈現高度的社會不平等：教育程度低、收入低、勞力工作、缺乏就業保障，是發生職業傷病的高危險族群。從職災勞工的經驗中，可發現工時長、低薪、勞動條件惡劣，是勞動階層普遍的困境。在台灣，尤其是在偏鄉地區，低於勞基法的薪資與高於勞基法工時限制的狀況仍普遍存在；機器設備老舊但勞工難以拒絕危險場所的狀況是常態。在職災發生之後，論斤計兩的議價，更可看到勞動力極度商品化的問題。

二、健康不平等，為何視而不見？
不論在國際或是在台灣，近二十年來累積的社會流行病學文獻顯示，大多數疾病的罹病風險呈現社會不平等分佈；也就是說，社會經濟處境越弱勢，居住的社區資源越匱乏，罹病的風險也就越高，罹病之後的存活率與生活品質也越差。

但是，社會流行病學知識真的改善健康不平等問題嗎？為何社會流行病學研究不斷重複述說健康不平等現象，卻少有提出明確具體的政策建議？健康不平等，是看不見還是視而不見？面對不平等，合理化不作為的說詞有哪些？而真正的卻無法明言的原因又是什麼？

不作為的說詞有許多。其一，是科學證據的不足。相較於其他公共政策，健康政策需要更高濃度的科學知識，尤其是流行病學因果知識。但難以確認的流行病學因果論證，時常是無法作為的理由。曾擔任美國能源部長，也是美國現任職業安全衛生署署長David Michaels曾出版Doubt is their product一書，即在描述產業界如何製造科學不確定性，目的在阻撓政府公衛環保部門的規範。

其次，是普遍的生物醫學論述與個人主義思維。疾病的成因，被簡化為生物醫學與醫療資源問題，因此改善健康不平等的政策，往往僅侷限於醫療介入，例如提供免費醫療、鼓勵篩檢、施打疫苗等。在慢性病方面則強調個人責任；不論是環境暴露、求醫或預防保健行為、有關食衣住行育樂的各種行為，乃至於知識、態度、心理特質與壓力因應行為，均被歸因為個人問題。大多數的醫學與健康領域研究者受限於學科訓練，很少探討人如何受社會結構的限制或制約，也因此很少從垂直層面探討造成社會不平等的群體層面致病因素。

第三，是科學中立論。公衛學者普遍排斥政治，認為科學研究必須客觀中立，不應為某一方的利益服務；強調有多少證據講多少話；認為社會不平等問題是政治問題，不是科學問題。

第四，無力感。雖然理解社會結構因素的重要性，但不知如何改變也覺得沒有能力改變，因此只能發展出個人化的健康介入策略。

其他的說詞，還包括「反動的修辭」一書中提到的悖謬論，例如，「鼓勵職業病認定，會不會讓人變得貪婪」、「強化勞動保護，會不會反而害勞工失業」、「保護環境會不會讓產業出走」之類的論點。

但不作為的真正原因是什麼呢？最主要的可能是冷漠，對社會議題缺乏興趣，另外是認為社會不平等與既有的結構是合理的，或是牽涉到自身利益。

三、健康不平等，政策如何介入？
需對疾病問題的本質與成因，有深入的理解與分析，尤其需要政治經濟層面的分析，以瞭解誰在鞏固與強化社會不平等，誰是獲利者，誰是被剝削者。

對於「健康政策」的定義，應有較寬廣的認識；健康政策不應僅限於醫療保健制度與疾病防治政策，還應拓展至「健康的公共政策」，也就是，「健康價值融入所有公共政策」（health in all policies）的概念。

改善健康不平等的政策介入，需要更寬廣的想像。WHO-CSDH於2010年出版的報告書（A conceptual framework for action on the social determinants of health）很值得參考。可介入的節點，包括：（1）降低社會的階層化；（2）降低暴露；（3）降低民眾的脆弱性；（4）對於罹病或失能者提供社會安全保護；策略則可分為「普及性」與「選擇性」兩大類。範例如下表所示。

【三：降低健康不平等之政策介入類型（鄭雅文老師分享）】

Geoffrey Rose的分類：（1）類型一：聚焦於個人，個人層次預防策略；（2）類型二：聚焦於族群，群體層次預防策略。

Margaret Whitehead的分類：「個人」、「社區」、「環境」、與「政策」。

H Graham的政策分類：（1）targeted interventions只聚焦於最弱勢族群的政策；（2）universal policy with additional focus on gap傾向於弱勢照顧但兼顧階層差異的普及式政策；（3）redistribution policy重分配政策；（4）proportionate universalism 比例式普及政策。

以上這三位學者都是英國人，應該不是巧合，而是英文文獻的限制吧。

台灣衛福部門近年來也關注健康不平等問題。可試著分析，政府對於健康不平等所提出或即將推出的政策介入，在因果論述上是屬哪一類型（生物致病論、個人行為致病論、環境致病論、醫療照顧資源致病論、社會致病論）？在政策類型是屬於上述的哪一類型？

【四：關於跨性別者權利與健康－亞太地區的進展與差距】

「亞太跨性別網絡」（ Asia Pacific Transgender Network, APTN）在2015年10月8日提出了一份關於跨性別者健康與人權的報告：《提供亞太地區跨性別者及社群全面照護藍圖》（Blueprint for the Provision of Comprehensive Care for Trans People and Trans Communities in Asia and the Pacific）。該報告指出跨性別者在生活中遭遇的重大阻礙，但也強調了在若干國家中的重要進程，最後呼籲各國持續改善跨性別者的法律及社會地位。

「這份藍圖的主要目的，是要提供跨性別者在亞太地區的健康及人權現狀等資訊，包括如何滿足跨性別者健康需求的臨床建議」，APTN的計畫總理Joe Wong表示， 「我們希望這份文件能成為一個參考依據，供跨性別社群倡議者、健康專業人員、政策制定者，和其他為跨性別者規劃或提供服務的人使用。」

這個藍圖是由APTN、聯合國開發計劃署（UNDP）及美國國際發展署（USAID）暨美國總統防治愛滋病緊急救援計劃（PEPFAR）支持的健康政策項目，共同發展出來的文件。除了來自亞洲各地的跨性別者外，「太平洋性／別多樣性網絡」（Pacific Sexual Diversity Network）亦有參與其中，以確保太平洋地區跨性別者的聲音和經驗能被聽見。

「這份藍圖為改革法規、政策與實務，建立起一個區域性的案例研究，為使各國且各社區裡的跨性別者都能充份參與」，Joe Wong說，「許多國際機構都投注了心力在發展跨性別者的人權，包括健康權，再來就是各國政府使之實現的時候了。」

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Anyway，既然低潮，就多讀書吧！
（反正又要偷偷潛返台灣度假了...）